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01.09.2017

Adattamenti motori al dolore

IMTA Manager

Questo blog è stato scritto insieme da Jukka Kangas e Wouter Geerse.

RISPOSTA INDIVIDUALE ai cambiamenti patoanatomici e alle disfunzioni del movimento

I fisioterapisti sono consapevoli che i cambiamenti strutturali del sistema muscolo-scheletrico non sono direttamente correlati al dolore o alla capacità funzionale. Nel mondo scientifico è ampiamente accettato che le persone rispondono individualmente ai cambiamenti patoanatomici (O'Sullivan 2005, Kangas 2011) e adottano comportamenti motori molto diversi per far fronte al dolore. D'altra parte, i fisioterapisti in generale non sembrano essere altrettanto analitici quando si considera la rilevanza dei risultati del movimento. Soprattutto negli ambienti della terapia manuale, sembra che qualsiasi reperto di movimento possa essere considerato un segno di "anormalità" e che la sua correlazione con il dolore del paziente possa essere spiegata, purché il reperto di movimento si trovi nella stessa regione con dolore. Tuttavia, sembra che le persone rispondano in modo altrettanto individuale alle disfunzioni del movimento che ai cambiamenti patoanatomici.

MECCANISMO NOCICETTIVO

La risposta individuale ai cambiamenti patoanatomici o alle disfunzioni del movimento può essere correlata al meccanismo nocicettivo. Il meccanismo nocicettivo significa che i nocicettori possono essere attivi in assenza di percezione del dolore. Il ruolo del meccanismo nocicettivo è quello di proteggere l'organismo da lesioni o ulteriori danni (Baliki e Apkarian 2015). Il controllo nocicettivo del comportamento avviene abitualmente in assenza di dolore percepito coscientemente e i comportamenti motori sono inibiti collettivamente dai nocicettori. Dal punto di vista della selezione comportamentale, si è concluso che il dolore acuto non è un segnale di allarme, ma piuttosto il fallimento del meccanismo (attività dei nocicettori) progettato per evitare il dolore (Baliki e Apkarian 2015). In altre parole, quando il nostro paziente prova dolore il meccanismo nocicettivo non è riuscito a evitarlo.
Da un punto di vista clinico, le variazioni dei modelli di movimento risultanti per qualsiasi cambiamento anatomo-patologico o disfunzione del movimento sembrano essere infinite. Questi schemi di movimento risultanti possono diventare comportamentali e restringere le strategie di movimento disponibili in relazione alle esigenze individuali e ai requisiti ambientali. Ciò può portare a un carico monotono della regione corporea, con conseguente dolore. Questo carico monotono può verificarsi nell'area in cui sono disponibili movimenti normali e quindi può servire come area di compensazione.
Pertanto, è ragionevole suggerire che in una valutazione clinica dovremmo cercare i fattori del movimento e del sistema nervoso che limitano le strategie disponibili per il movimento normale e potenzialmente mantengono il dolore del paziente.

UN CASO ESEMPLIFICATIVO - Scenario
Questo durante il corso: Contemporary Manual Therapy for the Foot and Ankle. Il corso si è svolto in Olanda nell'aprile 2017. Jukka era l'istruttore del corso e Wouter partecipava attivamente al corso.
Questa è stata una breve dimostrazione dell'influenza delle disfunzioni del movimento post-traumatico dell'arto inferiore sui sintomi radicolari e sul LBP. Un partecipante al corso aveva una lombalgia cronica (CLBP) e sintomi radicolari al piede e alla caviglia (F&A). Non aveva dolore separatamente nella regione del piede e della caviglia o del ginocchio.

Esame soggettivo:
Un partecipante al corso si è presentato per la dimostrazione. Ha avvertito un LBP locale al lato destro in posizione seduta, che è progredito in un dolore radicolare alla gamba destra con intorpidimento entro due ore. In quel momento, ha avvertito una sensazione di rigidità nella parte bassa della schiena e una perdita di sensibilità nella parte ventrolaterale del piede destro.
Nell'anamnesi ha raccontato che una volta ha avvertito un dolore al piede dopo essersi bloccato giocando a calcio in posizione di rotazione esterna calciando il pallone con il lato interno del piede. Questo dolore è scomparso entro il normale decorso previsto.
Aveva un'anamnesi di stenosi L4-5 e L5-S1, diagnosticata 11 mesi prima. La risonanza magnetica ha rivelato anche una protrusione discale a L5-S1 con lieve compressione del nervo. I sintomi stavano progredendo rapidamente.
Una cisti di Baker "spontanea" è comparsa tre mesi prima ed è scomparsa.

Processo di ragionamento clinico:
Il paziente ha manifestato i tipici sintomi legati alla stenosi laterale. Inoltre, aveva avuto un incidente alla F&A destra e sintomi spontanei al ginocchio. Pertanto, la F&A e il ginocchio dovrebbero essere inclusi nel piano di esami insieme alla schiena bassa.
Il paziente presentava un evidente LBP nocicettivo e un dolore neuropatico alle gambe. Tuttavia, non sembrava avere alcuna precauzione o controindicazione per l'esame fisico.

Esame fisico:
Allo screening neurologico il paziente presentava intorpidimento della parte anterolaterale della caviglia e della parte distale della gamba. Il riflesso del ginocchio era assente e il riflesso di Achille era più debole rispetto al lato sinistro.
Nei movimenti attivi della colonna lombare il bacino ha mostrato un modello di movimento monotono. Il lato destro del bacino ruotava solo anteriormente. Questo movimento era esagerato in estensione e in flessione laterale verso destra. Anche l'estensione provocava il LBP del paziente. Lo stesso modello di movimento del bacino si presentava durante lo squat con entrambe le gambe. Inoltre, il ginocchio destro era costantemente leggermente flesso in piedi.
Nei test di movimento passivo (PAIVMS) non sono stati riscontrati risultati nei segmenti lombari. Invece l'estensione del ginocchio e la dorsiflessione della caviglia erano limitate.

Processo di ragionamento clinico:
Considerando i cambiamenti anatomo-patologici della paziente e il modello di movimento esistente della regione pelvica e il conseguente modello di carico della schiena bassa, era ragionevole ipotizzare che le disfunzioni di movimento dell'arto inferiore potessero mantenere il modello di movimento monotono della pelvi. In questo caso, sembrava che la regione pelvica compensasse le disfunzioni sottostanti dell'arto inferiore. La limitazione della dorsiflessione della caviglia determinava una rotazione mediale dell'astragalo e della parte inferiore della gamba (gamba singola in piedi e squat) e la limitazione dell'estensione del ginocchio determinava una rotazione mediale della coscia (gamba singola in piedi ed estensione attiva del ginocchio). L'aumento della rotazione mediale dell'arto inferiore può provocare una rotazione anteriore del bacino dallo stesso lato. Ciò comporta un aumento dell'estensione e della rotazione omolaterale della colonna lombare, con un ulteriore restringimento del forame intervertebrale.

Trattamento e rivalutazione:
Il primo trattamento prevedeva il ripristino della dorsiflessione della caviglia e dell'estensione del ginocchio con una mobilizzazione direzionale specifica.
Dopo la mobilizzazione, la caviglia e il ginocchio del paziente si muovevano normalmente. Inoltre, il modello di movimento del bacino era simmetrico e normalmente variabile durante i movimenti attivi della colonna lombare e dello squat. È interessante notare che l'area di intorpidimento era significativamente ridotta e i riflessi erano quasi simmetrici rispetto al lato sinistro.
Commenti dell'osservatore (Wouter):
È stato molto interessante vedere il ruolo dei disturbi del movimento degli arti inferiori che si relazionano e si influenzano a vicenda, nonché il coinvolgimento del tessuto nervoso. È stato molto interessante vedere come le tecniche di E/AD del ginocchio possano alterare la sensibilità del piede e della caviglia in un caso più cronico di una persona che crede di aver recuperato completamente dalla distorsione alla caviglia. Questo effetto ampiamente diffuso in una varietà di tessuti non può essere spiegato solo dall'effetto locale al ginocchio.

L'influenza del ripristino della normale capacità di movimento nel ginocchio e nella regione F&A deve influenzare anche il sistema nervoso centrale. Ora sappiamo che, almeno, accade il contrario. La lombalgia acuta aumenta direttamente l'attività dei meccanismi centrali del dolore (Vuilleumier et al, 2017).
Dopo un infortunio, anche se il dolore è scomparso, non è detto che non siano presenti anche i disturbi del movimento e/o del controllo motorio, che in questo caso hanno superato il normale tempo di guarigione dei tessuti. Il dolore è un grande stimolo ad adottare e modificare il proprio modo di muoversi, la mancanza di dolore in sé non è uno stimolo a tornare al "vecchio" e normale modo di muoversi. Pertanto, possono essere ancora presenti schemi di movimento alterati nel piede e nella caviglia ed eventualmente anche nella catena cinetica dell'arto inferiore.

SPECULAZIONE DEL CASO

La descrizione di questo caso solleva alcune domande:
- Come spiegare il caso?
- Perché questo semplice intervento ha cambiato i sintomi e lo schema di movimento del paziente?
- Come classificare il meccanismo del dolore del paziente?
- Perché i riflessi sono cambiati quando è stato ripristinato il movimento della caviglia e del ginocchio?
- Come classificare il disturbo?
- Quale classificazione o diagnosi indirizzerebbe l'intervento verso il meccanismo di mantenimento del disturbo?

Da una prospettiva classica, in questo caso la stenosi lombare dava origine a LBP nocicettivo e dolore neuropatico alle gambe. Tuttavia, dobbiamo tenere conto del fatto che qualsiasi entità diagnostica può dare origine a diversi tipi di dolore (Kosek et.al. 2017). Inoltre, qualsiasi entità diagnostica può avere fattori di accumulo che amplificano o addirittura mantengono il dolore. Questi fattori di accumulo possono derivare da precedenti lesioni e/o stati di dolore e strategie di coping. Pertanto, vi è un elevato rischio che la classificazione del meccanismo del dolore sia una semplificazione della realtà. Kosek et.al. (2017) hanno sostenuto la necessità di un termine per identificare la dimensione neurobiologica nei pazienti che non presentano né un'evidente attivazione dei nocicettori, né una neuropatia, ma nei quali i risultati clinici e psicofisici suggeriscono un'alterazione della funzione nocicettiva.

Esistono diversi sistemi di classificazione per i disturbi muscoloscheletrici. In un recente studio sulla popolazione affetta da CLBP, su 36 possibili sottogruppi, 33 erano rappresentati in 294 partecipanti (Rabey, 2016). Ciò evidenzia la variabilità delle presentazioni di CLBP, ma anche la carenza dei singoli sistemi di classificazione. Pertanto, esiste un rischio elevato che la classificazione dei disturbi e l'implementazione dei sistemi di classificazione nelle situazioni cliniche riduca la sensibilità nei confronti delle singole presentazioni.
Le lesioni e/o le aree di dolore precedenti non sono necessariamente guarite completamente, anche se sono prive di sintomi. Le persone sembrano adottare schemi di movimento privi di dolore. Ciò può essere facilitato dal meccanismo nocicettivo, che influenza inconsciamente gli schemi di movimento. Tuttavia, l'eliminazione del dolore non equivale al ripristino della funzione normale. Una funzione limitata deve influenzare le strategie di movimento disponibili e può aumentare il rischio di fallimento del meccanismo (attività dei nocicettori) progettato per evitare il dolore. Questo può far parte del funzionamento anomalo del sistema nocicettivo.

Hodges (2011) ha proposto una teoria che sostiene, sulla base di dati clinici e sperimentali, che nell'adattamento motorio al dolore: l'attività viene ridistribuita all'interno dei muscoli e tra di essi, piuttosto che l'inibizione o l'eccitazione stereotipata dei muscoli; si modifica il comportamento meccanico in modo variabile con l'obiettivo di "proteggere" i tessuti da un ulteriore dolore o lesione, o da una minaccia di dolore o lesione; si verificano cambiamenti a più livelli del sistema motorio; si ha un beneficio a breve termine, ma con potenziali conseguenze a lungo termine dovute a fattori quali l'aumento del carico, la diminuzione del movimento e la diminuzione della variabilità. Sulla base delle nostre evidenze cliniche, tutti questi adattamenti sono possibili e soprattutto individuali nelle loro presentazioni. Pertanto, un approccio veramente individuale richiede di pensare simultaneamente all'interno di quadri diversi e di confrontare in modo analitico e non giudicante i risultati concreti di ciascun quadro.

RIFERIMENTI

Baliki MN, Apkarian AV. Nocicezione, dolore, stati d'animo negativi e selezione del comportamento. Neuron. 2015 August 5; 87(3): 474-491

Hodges PW. Dolore e controllo motorio: Dal laboratorio alla riabilitazione. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2011 Apr;21(2):220-8

Kangas J, Dankaerts W, Staes F. Nuovo approccio alla diagnosi e alla classificazione dei disturbi cronici del piede e della caviglia: Identificare i disturbi del controllo motorio e del movimento. Terapia manuale 2011; 16: 522-530

Kosek E, Cohen M, Baron R, Mico J-A, Rice ASC. Classificazione estesa degli stati dolorosi. DOLORE 158 (2017) 1395-1399

O'Sullivan P. Diagnosi e classificazione dei disturbi da lombalgia cronica: Il movimento disadattativo e le alterazioni del controllo motorio come meccanismi sottostanti. Terapia manuale 2005; 10: 242-55

Rabey, M., 2016. Profili multidimensionali dei pazienti nella lombalgia assiale cronica non specifica: sottogruppo e prognosi. Tesi di dottorato. Perth, Australia occidentale: Curtin University.

Vuilleumier PH, Arguissain FG, Biurrun Manresa JA, Neziri AY, Nirkko AC, Andersen OK, Arendt-Nielsen L, Curatolo M, Psychophysical and electrophysiological evidence for enhanced pain facilitation and unaltered pain inhibition in acute low back pain patients (Evidenze psicofisiche ed elettrofisiologiche di una maggiore facilitazione del dolore e di una inibizione inalterata del dolore in pazienti affetti da lombalgia acuta), Journal of Pain (2017), doi: 10.1016/j.jpain.2017.05.008

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