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12.03.2018

Screening medico

Matthew Newton


"In Medicina si vede solo ciò che si cerca e si riconosce solo ciò che si conosce già!".

Pratica autonoma:

La buona notizia è che la fisioterapia sta diventando una professione autonoma in sempre più paesi del mondo. So che in Svizzera i fisioterapisti stanno esaminando la possibilità di ottenere l'accesso diretto alla professione e mi congratulo con la Polonia, dove il nostro collega Zbyszek Wronski ha svolto un ruolo importante nel far progredire la professione e nell'ottenere l'autonomia nel 2016.

Nel Regno Unito la fisioterapia è diventata autonoma nel 1977, ma i benefici reali sono iniziati solo negli anni Novanta. È stato negli anni '90 che sono stati sviluppati i primi ruoli di Extended Scope Practitioner (ESP) nella nostra professione. Ho avuto la fortuna di iniziare uno di questi ruoli in Ortopedia nel 1999. Questi incarichi si collocano tra il medico di base e i consulenti ortopedici dell'assistenza secondaria. In media, gli ESP visitano l'80% dei pazienti che si rivolgono ai consulenti ortopedici.

Non si tratta di una cattiva notizia, ma questi ruoli ci espongono a un maggior numero di potenziali cause di dolore e disfunzione non muscoloscheletriche e quindi la gestione del rischio clinico deve essere discussa e pianificata in dettaglio. Dopo 18 anni di esperienza in questo ruolo, ora tengo un corso di 2 giorni sullo screening medico per i fisioterapisti, al fine di approfondire la conoscenza di tutti i potenziali mascheratori muscoloscheletrici.

Queste informazioni, tuttavia, sono rilevanti per tutti noi e non solo per coloro che ricoprono ruoli estesi. In realtà, molti fisioterapisti lavorano "autonomamente" in molti Paesi da molti anni, visitando i pazienti in cliniche private. Quando un paziente varca la porta del vostro ambulatorio senza un referto medico, il problema potrebbe derivare da una serie di patologie. Inoltre, anche quando un paziente varca la porta della vostra clinica con un referto del medico, la causa sottostante ai sintomi del paziente potrebbe ancora essere un problema medico. Ho visto un paziente che è stato indirizzato dal medico con una diagnosi di dolore al ginocchio anteriore, per poi scoprire che la causa era un osteosarcoma maligno e l'elenco di storie simili è lungo!

Su questo blog sono state fornite molte informazioni dettagliate sulla differenziazione dal mio collega Rolf Walter, che ha giustamente riassunto molti punti interessanti da considerare. Inoltre, in molti blog si è parlato della necessità di lavorare in un quadro bio-psico-sociale, cosa che molti di noi ora fanno. Tuttavia, non dobbiamo escludere la parte bio a favore di quella psico-sociale. Dopo tutto, affrontare la paura del movimento di un paziente non sarà di grande beneficio per il cancro al pancreas.

Tutti gli aspetti di questo approccio olistico devono essere presi in considerazione e solo quando si è certi che la parte Bio non suggerisce una fonte che richiede un intervento medico si può procedere ulteriormente con il paziente.

Ovviamente la diagnosi medica richiede l'accesso a indagini mediche come risonanze magnetiche, radiografie, test di conduzione nervosa, esami del sangue, eccetera, a cui i ruoli ESP hanno accesso. Tuttavia, per i fisioterapisti che non hanno accesso a tali indagini, è possibile generare un'ipotesi forte facendo buon uso del modello del muro di mattoni semipermeabile del ragionamento clinico, di cui il Concetto Maitland è stato il pioniere. Solo comprendendo tutte le nostre conoscenze e informazioni teoriche possiamo dare un senso al quadro clinico che ogni paziente presenta. Il problema è che a volte ci sono delle lacune nelle nostre conoscenze che rendono difficile la comprensione del quadro clinico. Ad esempio, ci sono almeno 163 bandiere rosse. Li conosciamo tutti? È qui che si rivela utile un altro aspetto del concetto di Maitland: "far combaciare le caratteristiche". Se qualcosa non ha senso o non risponde come ci si aspetterebbe, l'indice di sospetto per una causa non neuromuscoloscheletrica dei sintomi del paziente dovrebbe aumentare. Come ha spiegato il signor Wronski in un blog precedente, l'aumento del dolore durante l'eiaculazione non è normale, le caratteristiche non corrispondono e questo comportamento dovrebbe sempre essere considerato un campanello d'allarme. Un esame fisico normale spesso significa che le caratteristiche non combaciano e quindi dovrebbe indurre il fisioterapista a richiedere ulteriori indagini mediche.

Un solido ragionamento clinico con una mente aperta e flessibile dovrebbe essere la pietra angolare di tutto ciò che facciamo nella pratica clinica. Anche questo è un principio chiave del Concetto Maitland, ma è più facile a dirsi che a farsi. Anche i medici hanno difficoltà in questo senso, quindi dobbiamo rimanere vigili sulle possibili cause mediche delle presentazioni dei nostri pazienti. Una recente esperienza personale ha ribadito la mia convinzione che non possiamo fare affidamento sulla perfezione dei medici! Di recente mio figlio ha avuto dolori addominali e dopo 7 settimane di visite mediche ho gridato appendicite, che si sono rifiutati di accettare perché la presentazione "non corrispondeva a questa condizione". Ho cercato di far notare che questo è il motivo per cui forse abbiamo il termine "atipico", ma si sono comunque rifiutati di credere fino a quando un ricovero in ospedale e un'ecografia addominale hanno confermato l'appendicite.

La maggior parte delle bandierine rosse si trova nell'Esame Soggettivo (circa 119) e quindi tutti i problemi che abbiamo nell'Esame Fisico con la differenziazione strutturale, le complicazioni dei meccanismi del dolore, le nature multidimensionali, i test falsi positivi, i test falsi negativi, l'interpretazione dei test ecc. ecc. sono meno rilevanti ai fini dello screening medico. Una buona comunicazione e l'ascolto attivo del paziente durante il C/O che guida il ragionamento clinico ipotetico-deduttivo, come promosso dal Concetto Maitland, sono quindi molto più importanti nello screening dei "pazienti medici".

Nell'ultimo anno il Regno Unito ha fatto un ulteriore passo avanti e ora i fisioterapisti lavorano come Advanced Practice Physiotherapists (APP). Ciò significa che il fisioterapista siede ora nello studio medico e qualsiasi chiamata da parte di pazienti con condizioni che sembrano muscoloscheletriche viene presa per un appuntamento con uno di questi APP piuttosto che con un medico. Così, dopo aver ottenuto l'autonomia 40 anni fa, la fisioterapia nel Regno Unito ha raggiunto un vero e proprio accesso diretto!

In sintesi, il futuro è luminoso ed entusiasmante per la nostra professione in tutto il mondo e la comprensione e l'utilizzo del Concetto di Maitland nella pratica clinica costituiscono un'ottima base per la nostra professione per raggiungere nuovi traguardi nell'assistenza sanitaria. Buona fortuna alla Svizzera e a tutti gli altri Paesi che iniziano il processo di autonomia della nostra meravigliosa professione.

Matthew Newton, marzo 2018.

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