Degenerazione strutturale lombare e spondilolistesi vertebrale "QUELLO CHE SI VEDE NON È SEMPRE QUELLO CHE SI OTTIENE, di Rolf Walter".
Rolf Walter
Caso clinico di Rolf Walter
Degenerazione strutturale lombare e spondilolistesi vertebrale
"CIÒ CHE SI VEDE NON È SEMPRE CIÒ CHE SI OTTIENE".
Recentemente una signora di 77 anni, in buona o ottima forma fisica, si è rivolta al mio studio lamentando una distribuzione di aghi e spilli simili a calzini su entrambe le gambe, soprattutto durante la notte o durante una piccola pausa di riposo sul divano dopo pranzo. Il suo livello di attività generale è piuttosto elevato rispetto alla sua età, poiché pratica regolarmente yoga da oltre 40 anni, ama camminare per lunghi tratti sulle montagne svizzere sia in salita che in discesa e le piace lavorare nel suo giardino. Nessuna di queste attività le causa problemi.
È interessante notare che non ha una storia di mal di schiena, ma la distribuzione a calza di spilli e aghi è presente da più di 16 anni, il che la rende tecnicamente, ovviamente, una paziente cronica, solo recentemente leggermente aumentata di intensità! Tende ad evitare di portare pesi superiori ai 10 kg perché le procurano un certo fastidio alle gambe.
I movimenti della colonna vertebrale sono privi di dolore in tutte le direzioni, forse un po' rigidi in estensione alla giunzione toraco-lombare, con sovrapressioni localizzate che provocano sintomi locali, per il resto abbastanza flessibile per una signora della sua età, ma non c'è da stupirsi se si considera la sua "cotta" per lo yoga che pratica quasi quotidianamente.
L'esame neurologico non mostra alcun deficit (né clinico né all'EMG).
Come si può notare da entrambe le radiografie, c'è un'impressionante alterazione degenerativa nella colonna lombare, probabilmente in relazione alla scoliosi lombare e alla spondilolistesi L3-4 ed L4-5. Le persone con alterazioni degenerative e persino con uno scivolamento progressivo possono essere asintomatiche.
Non ci sono dati disponibili sullo scivolamento vertebrale dinamico della paziente, ma i risultati soggettivi e dell'esame fisico non richiedono, per il momento, ulteriori esami urgenti in tal senso.
Alla risonanza magnetica sono state documentate formazioni cistiche (cisti di Tarlov) nella colonna vertebrale toracica. Ad oggi non ci sono dati disponibili da parte di medici specialisti per attribuire un valore clinico alla presenza diagnostica di cisti toraciche, a parte il fatto che il paziente si senta generalmente bene e che non ci siano disfunzioni neurologiche di alcun tipo.
"Cisti di Tarlov, note anche come cisti perineurali, sono cisti meningee innervate di tipo II, fluido cerebrospinale-sacche piene di liquido cerebrospinale (CSF) che si trovano più frequentemente nel canale spinale della regione S1-S5 del corpo. midollo spinale (molto meno spesso nella colonna vertebrale cervicale, toracica o lombare), e può essere distinto da altri cisti meningee dalle loro pareti piene di fibre nervose. Le cisti di Tarlov sono definite come cisti che si formano all'interno della guaina della radice nervosa in corrispondenza del ganglio della radice dorsale. Poiché le cisti di Tarlov sono cisti delle meningi spinali, le cisti di Tarlov sintomatiche causano, per definizione, la comparsa di un'infezione. mielopatia. Il eziologia Alcune teorie attuali che spiegano questo fenomeno non sono ancora state testate o messe in discussione, ma includono l'aumento della pressione nel liquor, il riempimento di cisti congenite con valvole unidirezionali, l'infiammazione in risposta a traumi e malattie. Prendono il nome dal neurologo Isadore Tarlovche li ha descritti nel 1938".
Le "cisti di tipo III" sono intra-durali; sono congenite o causate da traumi; raramente sono associate ad altre anomalie e sono di raro riscontro. Circa 75% si trovano nell'area dorsale. La maggior parte delle cisti congenite di tipo III si trova posteriormente al midollo spinale, a differenza di quelle causate da traumi che si trovano anteriormente al midollo spinale": Fonte Wikipedia
Durante la visita medica le è stato prescritto un corsetto semirigido lombare, probabilmente perché lo specialista ritiene che i sintomi siano da mettere in relazione con i cambiamenti degenerativi della schiena. La paziente ha detto allo specialista che non aveva intenzione di indossare il corsetto, che si sente troppo bene, che non ha una storia di problemi lombari e che ritiene che i suoi problemi siano legati a qualcosa di diverso dalla schiena! Il medico ha insistito perché prendesse dei farmaci (Lirica) che lei preferisce non prendere. Quando il medico ha scoperto che non prendeva le medicine prescritte, ha richiesto una visita neurochirurgica, alla quale la paziente si rifiuta di andare perché ritiene che questo potrebbe complicare la sua situazione più di quanto possa aiutare!
"Interessante e forte il punto di vista personale della paziente, che a quanto pare non sta poi così male e non è molto influenzabile dalle opinioni mediche!"
Alla fine lo specialista ha detto che se non vuole prendere Lirica e non vuole vedere un neurochirurgo, l'unica opzione rimane la fisioterapia!
"Io e il paziente abbiamo pensato che fosse interessante che la fisioterapia è arrivata alla fine delle opzioni terapeutiche!".
Sembra che questa paziente abbia una forte fiducia nella sua capacità di affrontare la situazione attuale, cosa che non sempre accade nella maggior parte dei miei pazienti.
"Una revisione sistematica di ricerche quantitative e qualitative ha rilevato una forte evidenza che le convinzioni dei pazienti sul mal di schiena sono associate alle convinzioni del medico con cui si sono consultati e una moderata evidenza che alti livelli di convinzioni di evitamento della paura nei medici sono associati ad alti livelli di convinzioni di evitamento della paura nei loro pazienti. Questi risultati sono stati sintetizzati principalmente da ricerche osservazionali e quindi non sono stati in grado di dimostrare la causalità. Tuttavia, i risultati degli studi qualitativi indicano che i medici influenzano le convinzioni dei loro pazienti".
Ben Darlow; Credenze sul mal di schiena: la confluenza di cliente, medico e comunità
Sebbene sembri esserci un chiaro tipo di movimento eccessivo intorno a L4 (vedi video), il suo problema principale non sembra essere legato a nessun tipo di movimento, ma più al posizionamento notturno (la cisti toracica sta giocando un ruolo?). (La cisti toracica sta giocando un ruolo?) C'è una certa sensazione di differenza nel trasferimento del carico dalle gambe alla colonna vertebrale sul cross-trainer (forse legata alla scoliosi toracolombare?), ma nessuna manifestazione di sintomi durante questa attività. La paziente presenta un segno radiografico di un aumento del gap interspinoso durante il movimento di flessione ed estensione. I movimenti intervertebrali fisiologici passivi mostrano movimenti aumentati ben palpabili intorno a L3-4 e L4-5, ma i movimenti intervertebrali accessori passivi non provocano alcun sintomo.
Abbiamo concordato che il primo passo dovrebbe essere quello di verificare se in qualche modo possiamo cambiare il posizionamento durante la notte per farla stare più comoda e con meno sintomi! Da lì andremo passo dopo passo per vedere se è possibile ottenere qualche miglioramento.
Dopo 4 trattamenti in circa 4 settimane;
Il posizionamento della giunzione toraco-lombare in posizione laterale con un cuscino sembrava inizialmente calmare l'intensità dei sintomi e il trattamento del torace con movimenti passivi e attivi che aumentano la dinamica del torace ha portato a una sensibile riduzione dei sintomi, la distribuzione a calzino è sparita quando fa il pisolino dopo pranzo sul divano e si è ridotta durante la notte (alcune notti sono state senza sintomi, altre con sintomi solo parziali come solo nella parte inferiore dello stinco e non sotto il piede o solo e il dorso del piede una linea come un sintomo elettrico senza le spine e gli aghi.) Entrambi riteniamo di essere su un percorso terapeutico interessante per il momento, ho sottolineato il fatto che dovrebbe mantenere il suo livello di attività regolare e sentirsi libera di fare qualsiasi cosa ritenga utile per la sua schiena, sembra molto "sintonizzata" con il suo corpo e questo è sempre di grande aiuto.
Siamo d'accordo su un approccio attivo che si adatti al carattere e alle esigenze individuali del paziente.
Il valore clinico delle radiografie e della risonanza magnetica è stato discusso e contestualizzato.
Ciò che si vede ai raggi X e in parte all'esame clinico (sospetto di instabilità strutturale lombare) non è necessariamente correlato a ciò di cui soffre il paziente! Non ci sono dati disponibili sulla mancanza di stabilità strutturale, non ci sono segni clinici di instabilità comportamentale. Il paziente non ha una storia di mal di schiena e conduce uno stile di vita attivo e sano. Per il momento i primi indicatori dopo il trattamento iniziale sono positivi, dobbiamo monitorare come reagirà nelle prossime settimane o mesi. Non sembra esserci la necessità immediata di ulteriori esami medici.
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Darlow B., Credenze sul mal di schiena: la confluenza di cliente, medico e comunità, International Journal of Osteopathic Medicine, 2016
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