Conflitto ischio-femorale

Questa patologia più o meno rara è stata descritta per la prima volta da Johnson nel 1977 in relazione a un problema postoperatorio. In tre casi clinici è stato descritto come alcune parti del nervo sciatico subiscano una compressione nel periodo postoperatorio. Il dolore è stato alleviato mediante riduzione chirurgica del trocantere minore. La manovra che scatenava il dolore era la stessa per tutti e tre i pazienti: estensione e adduzione dell’anca; la direzione di rotazione è stata menzionata, ma non descritta in questa pubblicazione. Una maggiore rotazione esterna favorirebbe la compressione, mentre la rotazione interna eserciterebbe una tensione a lunghezza costante sul quadrato femorale, rendendolo più vulnerabile alle lesioni (Kivlan et al. 2017, Kerr 2012).

Nota: Kivlan et al. hanno dimostrato l'efficacia della manovra di estensione, adduzione e rotazione in uno studio su cadaveri

(immagine di B. Ferber-Busse: Pir piriforme, GM gemelli, QF quadratus femoris, OI otturatore interno, HA muscoli ischiocrurali, SN nervo sciatico)

Sulla base dei propri studi sui speleologi, Kivlan et al. (2017) hanno ipotizzato che: "Il muscolo piriforme e il gemello superiore presentavano una variazione di lunghezza maggiore durante l’adduzione dell’anca a partire da una flessione di 90° dell’anca e del ginocchio. L’obturatore interno e il gemello inferiore hanno subito una variazione di lunghezza maggiore durante la rotazione interna dell’anca partendo dalla posizione neutra di flessione/estensione.

La maggior parte degli spazi ischio-femorali si è verificata in condizioni di estensione/flessione neutra dell’anca, abduzione/adduzione neutra e rotazione interna (Finnoff et al. 2015).

Definizione

Il conflitto ischio-femorale è una sindrome da compressione che interessa il muscolo quadrato del femore, non una tendinopatia. È causato da edema, infiltrazione di grasso o lacerazione del muscolo quadrato del femore e viene diagnosticato principalmente mediante ecografia (Wu et al. 2022).

Il dolore localizzazione: dolore nella parte posteriore dei glutei, molto raramente dolore all’inguine, schiocchi o scricchiolii nella zona dei glutei

Aggravante fattori: lunga durata del carico sul peso corporeo o dell’estensione e dell’adduzione dell’anca, anche in posizione di estensione dell’anca e inclinazione pelvica posteriore (Atkins et al. 2027, Grimaldi et al. 2026).

Predisponente Fattori: la postura con i piedi rivolti verso l’interno, dovuta all’anteversione dell’angolo femorale, provoca una tensione dei muscoli glutei profondi (quadrato femorale, otturatore esterno); i muscoli "sovra-allungati" sono più vulnerabili alle lesioni da sforzo (Finnoff et al. 2023).

A causa del dolore, la stenosi spinale è accompagnata da una ridotta estensione della colonna vertebrale, che riduce lo spazio ischio-femorale a causa dell’inclinazione pelvica posteriore. Una ridotta estensione dell’anca può causare dolore lombare; un segno di Trendelenburg positivo è evidente quando il muscolo gluteo medio è debole. Possono manifestarsi disturbi sensoriali quali intorpidimento, formicolio e sensazione di punture se è coinvolto il nervo sciatico.

Adeguato in fase di test: (immagini private)

Test del passo lungo: sdraiarsi su un fianco con il lato affetto rivolto verso l’alto: l'esaminatore posiziona la natica lateralmente all'ischio, estende e preme leggermente la natica lateralmente all'anca dolorante; a passi brevi non si raggiunge l’ischio dopo l’estensione passiva dell’anca,  non provocano alcun dolore; il dolore si manifesta in posizione neutra/adduzione ma non in abduzione (test di impingement IF)

in posizione laterale con il lato affetto rivolto verso l'alto: con il ginocchio flesso, ruotare esternamente l'anca estesa; il pollice dell'esaminatore va posizionato sopra l'ischio per provocare il sintomo

lato affetto in posizione eretta: flessione passiva del ginocchio del lato affetto, estensione, rotazione esterna e adduzione dell’anca (allungamento del quadricipite femorale)

Diagnosi differenziale

Una possibile origine dei sintomi potrebbe essere rappresentata dalle strutture o dai muscoli situati in prossimità della incavatura sciatica maggiore: la fascia posteriore del gluteo medio, il gluteo minimo, il piriforme e i gemelli superiore e inferiore.

Sindrome dei muscoli posteriori della coscia: dolore durante la seduta prolungata; la palpazione dell’inserzione tendinea dei muscoli posteriori della coscia, distalmente alla giunzione miotendinea, provoca dolore; nella flessione dell’anca con estensione del ginocchio (un ritardo >20° suggerisce una tensione dei muscoli posteriori della coscia) o la manovra SLR risulta positiva (Florentino et al. 2025).

Gestione

Finora non sono disponibili studi clinici randomizzati controllati (Grimaldi et al. 2026), ma solo pareri di esperti e casi clinici.

Raccomandazione: quadro di riferimento per la gestione del carico e la riabilitazione basata sull’esercizio fisico

• ridurre l'esposizione a posture e movimenti che causano la compressione dei tessuti molli nello spazio ischio-femorale
• evitare l'estensione, l'adduzione e la rotazione esterna dell'anca

Allenamento posturale: allineare verticalmente la caviglia, l'anca (trocantere maggiore) e la spalla dei pazienti per ridurre la compressione.

Da evitare: appoggiarsi su un solo fianco (adduzione eccessiva)

In caso di effettiva differenza di lunghezza delle gambe (>1 cm), si può provare a utilizzare un plantare con rialzo esterno; una scoliosi con angolo di Cobb >20° dovrebbe essere presa in considerazione e trattata con un tutore (Grimaldi et al. 2016).

Sport: i corridori dovrebbero ridurre la lunghezza della falcata e aumentare la frequenza del passo

Esercizi: in una revisione sistematica, Nakano et al. (2020) hanno evidenziato alcune possibilità di trattamento conservativo, ma purtroppo la fisioterapia è stata menzionata senza alcun intervento specifico oltre a: riposo, modifica delle attività, terapia farmacologica e così via. Lo studio si è concentrato sull’iniezione sotto guida ecografica come trattamento non chirurgico.

Nel 2023 Collings et al. hanno pubblicato uno studio sull'allenamento degli arti inferiori incentrato sui muscoli dell'anca: grande gluteo, gluteo medio e gluteo piccolo, e hanno individuato i seguenti esercizi come appropriati:

• grande gluteo: split squat con carico, stacco rumeno su una gamba sola con carico, hip thrust su una gamba sola con carico
• gluteo medio: plank laterale a corpo libero, squat su una gamba sola con carico, stacco rumeno su una gamba sola con carico
• gluteo minimo: plank con il peso del corpo, stacco rumeno su una gamba sola con carico

Nota: la pubblicazione di Collings et al. riguarda 14 calciatrici di età compresa tra i 18 e i 32 anni

Sulla base del lavoro di Collings et al., sono emerse tre fasi sistematiche 

1. Riduzione del carico: ridurre il carico compressivo eccessivo sul muscolo quadrato del femore. Accorciare la falcata per evitare l’estensione terminale dell’anca ed evitare di incrociare profondamente le gambe (adduzione).
2. Ripristino: ripristinare il controllo dinamico del bacino e del femore. Utilizzare esercizi isometrici con l’anca flessa per sviluppare la capacità localizzata in posizione di spazio aperto.
3. Programma: rafforzare progressivamente gli abduttori e i rotatori esterni dell'anca. Introdurre gradualmente un carico dinamico (come gli spostamenti in posizione eretta con carico corporeo o le abduzioni in posizione laterale) assicurandosi che lo spazio disponibile consenta l'ipertrofia muscolare.

Sintesi

La sindrome da conflitto ischio-femorale, sebbene rara e spesso sottovalutata, può essere causa di dolore gluteo di lunga durata con alcune limitazioni funzionali. Un corretto ragionamento clinico aiuta a confermare o escludere questa sindrome e a fornire una panoramica dei fattori che contribuiscono ad essa, tenendo conto di altri aspetti rilevanti.

Riferimenti:

Collings TJ, Bourne MN, Barrett RS, Meinders E, Goncalves B, Shield AF, Diamond LE. Forze dei muscoli glutei durante esercizi di prevenzione e riabilitazione incentrati sull’anca. Med Sci Sports Exerc. 1 aprile 2023; 55(4): 650-660. doi: 10.1249/MSS.0000000000003091. PMID: 36918403

Finnoff JT, Bond JR, Collins MS, Sllon JL, Hollman JH, Wempe MK, Smith J. Variabilità dello spazio ischio-femorale in relazione alla posizione del femore: uno studio ecografico. PM R. Settembre 2015; 7(9): 930-937. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.03.010. Pubblicazione elettronica 12 marzo 2015. PMID: 25772723

Florentino SA, Sangvhi P, Adelstein JM, Berk AN, Good LM, Calcei JG, Voos JE, Salata MJ. Aumento dell’incidenza delle lesioni ai muscoli posteriori della coscia negli Stati Uniti dal 2015 al 2024 e proiezioni di crescita fino al 2030. Arthrosc Sports Med Rehabil. 21 ottobre 2025; 7(6): 101295. doi: 10.1016/j.asmr.2025. 101295. PMID: 41541515; PMCID: PMC12800840

Grimaldi A, Ganderton C, Nasser A. Conflitto ischiofemorale: prospettive cliniche per migliorare la diagnosi e la riabilitazione. Musculoskeletal Science & Practice, 2026; 84

Johnson KA. Impingement del trochantere minore sul ramo ischiatico dopo artroplastica totale dell'anca. Relazione su tre casi. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 268-269.

Kivlan BR, Martin RL, Martin HD. Conflitto ischio-femorale: definizione dello spazio tra il trocantere minore e l’ischio. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Gennaio 207; 25 (1): 72-76. doi: 10.1007/s00167-016-4036-y. Pubblicazione elettronica 11 febbraio 206. PMID: 26869034.

Nakano N, Shoman H, Khanduja V: Strategie terapeutiche per il conflitto ischio-femorale: una revisione sistematica. Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (2020) 28: 2772-2787 doi.or/10.1007/s00167-018-5251-5

Patti JW, Quellette H, Bredella MA, Trorriani M. L’impingement del trocantere minore sull’ischio come potenziale causa di dolore all’anca. Skeletal Radiol 2008; 37-939-941.

Roger M. Kerr, M.D. Sindrome da impingement ischio-femorale – Web Clinik sulla risonanza magnetica – ottobre 2012

Torriani M, Souto SC, Thomas BJ, Quelette H, Bredella MA: Sindrome da conflitto ischio-femorale: una patologia caratterizzata da dolore all’anca e anomalie del muscolo quadrato femorale. AJR 2009; 193: 186-190

Wu, W.-T.; Chang, K.-V.; Mezian, K.; Nanka, O.; Ricci, V.; Chang, H.-C.; Wang, B.; Hung, C.-V.; Özcakar, L. Sindrome da conflitto ischio-femorale: aspetti clinici e di diagnostica per immagini, con particolare attenzione all'ecografia. Diagnostics 2023, 13, 139. doi.org/10.3390/diagnostics13010139

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