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28.10.2024

Si tratta di un "semplice placebo" o di una risposta di senso?

Elly Hengeveld

Questo blog è un estratto di Hengeveld E & Bucher Dollenz G. Capitolo 8: Dolore e gestione del dolore.

In: Hengeveld E & Bucher Dollenz (2025) Il concetto Maitland di fisioterapia NMSK. Valutazione e gestione delle funzioni di movimento NMSK. Vol. 1: Principi del concetto Maitland. Elsevier. Inviato per la pubblicazione).

 

L'effetto placebo è stato a lungo oggetto di dibattito, suscitando spesso disagio per la sua associazione con la ciarlataneria o l'inganno. Come sottolinea Wall (1994, p. 1294), l'effetto placebo è pieno di "sorpresa, potere e paradosso" e non dovrebbe essere liquidato come un semplice inganno. Il concetto di placebo ha portato a costosi studi controllati con placebo nella ricerca farmacologica e a studi cross-over negli RCT nella ricerca non farmacologica. Gli effetti placebo possono anche essere sconcertanti, in quanto si può dubitare dei propri sensi se un placebo mostra una riduzione del dolore e migliora persino sintomi come il gonfiore. Soprattutto, l'argomento può portare ad atteggiamenti crudeli di dubbio sulle capacità mentali del paziente quando i placebo sembrano essere efficaci. Invece di considerare il placebo equivalente a "nessuna terapia", l'effetto placebo dovrebbe essere visto come uno strumento terapeutico legittimo, in grado di influenzare la percezione del dolore e altri sintomi. Nessun approccio terapeutico sembra essere privo di effetti placebo, compresi gli interventi chirurgici (Wall, 1994), (Harris, 2016) e i trattamenti farmacologici (Schönbächler, 2007). 

 

Le prospettive contemporanee considerano gli effetti placebo come fenomeni psicobiologici attivi che hanno il potenziale di influenzare sia il decorso di una malattia che la risposta alla terapia (Benedetti, 2014)

 

In un saggio sulle prospettive del dolore, Schönbächler (2007) sostiene che il dolore esiste all'intersezione tra corpo e mente, coinvolgendo l'intera persona nonostante sia sperimentato in un luogo specifico. Egli avverte che se il dolore venisse descritto solo da un punto di vista neurofisiologico, gli aspetti fenomenologici verrebbero trascurati, riducendo il dolore a un fenomeno biologicamente definito composto da strutture anatomiche, molecole e recettori. La sfida sta nel descrivere la connessione tra corpo e mente, poiché i paradigmi dualistici faticano a spiegare come "i processi mentali funzionerebbero nello spazio fisico definito dalla causalità" (p. 247), come si vede negli effetti placebo. Sebbene Cartesio, sostenitore del dualismo, collocasse il dolore all'interno del corpo fisico, sembrava consapevole degli effetti modulatori dell'umore e delle emozioni sul dolore, come dimostra la sua osservazione: ..Inoltre, spesso una stessa azione, che è piacevole quando si è in buona salute, può essere dannosa quando si è tristi o si soffre.[...come spesso la stessa azione, può essere gradevole quando si è di buon umore, ma spiacevole quando si è tristi o sconvolto...] (cit. in Schönbächler, p. 250).

Inoltre, il dolore non è solo un fenomeno corpo-mente, ma anche culturale, influenzato dalle credenze della società sul suo significato e sul suo trattamento. Gli effetti placebo, in particolare nella farmacoterapia, sono modellati dalle prospettive culturali sulla medicina, con fattori quali le precedenti esperienze con i farmaci, le narrazioni personali e la pubblicità che influenzano i risultati. Schönbächler (2007) conclude che l'effetto terapeutico di un farmaco non è dovuto solo alla sua composizione molecolare, ma anche al contesto culturale della somministrazione del farmaco, in cui l'atto di cura e attenzione contribuisce ai risultati positivi.

Price (1999) approfondisce l'effetto placebo nel trattamento del dolore, evidenziando la complessa interazione tra meccanismi psicologici e neurobiologici. Dal punto di vista psicologico, egli sottolinea il ruolo delle aspettative, delle convinzioni di alleviare il dolore e del condizionamento, in cui l'associazione di uno stimolo specifico (ad esempio, un farmaco) con il sollievo dal dolore può portare a una risposta analgesica automatica nel cervello, attivando i sistemi endogeni di riduzione del dolore come il rilascio di endorfine. Price osserva che le risposte al placebo variano da un individuo all'altro, influenzate da fattori quali i tratti della personalità, le precedenti esperienze di dolore e la fiducia dell'individuo nel trattamento.

Benedetti (2014) sostiene il riconoscimento degli effetti placebo come componente legittima del trattamento medico, sottolineando il loro potenziale di miglioramento dei risultati terapeutici. Egli esplora il fenomeno placebo da prospettive biologiche, psicologiche ed etiche, suggerendo molteplici risposte placebo, ciascuna guidata da meccanismi diversi. Le funzioni fisiologiche coscienti, come la percezione del dolore, sono influenzate dall'aspettativa e dall'anticipazione dei benefici clinici, mentre le funzioni inconsce, come la secrezione ormonale, sono modellate dal condizionamento classico.

L'analgesia placebo, la forma più studiata dell'effetto placebo, dimostra come il dolore, in quanto esperienza soggettiva, sia modulato da fattori psicologici e sociali, che possono essere manipolati in contesti sperimentali che prevedono l'induzione del dolore sia in soggetti sani che affetti da dolore. Da una prospettiva neurobiologica, gli effetti placebo sono legati a specifici processi cerebrali, tra cui il rilascio di oppioidi endogeni, l'attivazione del sistema endocannabinoide e il coinvolgimento del sistema di ricompensa dopaminergico. Regioni come la corteccia prefrontale dorsolaterale e le aree legate ai meccanismi di ricompensa svolgono un ruolo chiave nell'analgesia placebo, fornendo il substrato biologico per gli effetti placebo sul dolore (Benedetti, 2014). (Fig. 1).

 

1.      Caratteristiche delle risposte forti al placebo

In linea con l'osservazione di Price (2000), Benedetti (2014) delinea diverse scoperte scientifiche che probabilmente contribuiscono a una robusta risposta al placebo:

o  Suggerimenti e aspettative verbali: Nel dolore indotto sperimentalmente, la forza della risposta placebo sembra essere strettamente correlata alle suggestioni verbali che generano aspettative di analgesia. Per esempio, affermazioni come "Questo agente è noto per ridurre significativamente il dolore in alcuni pazienti.", sono associati a risposte placebo più forti. Al contrario, quando le informazioni verbali trasmettono incertezza, l'effetto placebo diminuisce. Alcuni studi indicano che suggerimenti palesi di sollievo dal dolore possono aumentare l'analgesia placebo a livelli paragonabili a quelli degli agenti attivi (Benedetti, 2014, p. 115). 

o  Precedenti esperienze di trattamento analgesico:
L'effetto placebo può durare 4-7 giorni dopo precedenti esperienze positive con trattamenti analgesici, suggerendo che le risposte placebo sono influenzate da processi di apprendimento.

o  Influenza dei rituali medici:
Le risposte al placebo sembrano dipendere anche da comportamenti incorporati nei rituali medici, che possono creare aspettative diverse nei pazienti.

o  Interazione tra desiderio e aspettativa:
Il desiderio e l'aspettativa sembrano interagire e influenzare le risposte emotive comuni, come la tristezza, l'ansia e il sollievo. Nel contesto degli studi sugli analgesici, è ragionevole supporre che i partecipanti nutrano il desiderio di evitare o alleviare il dolore, il che potrebbe potenziare l'effetto placebo.

o  Basi neurobiologiche: . L'analgesia placebo è legata al sistema dopaminergico della ricompensa, in particolare al rilascio di dopamina nel nucleo accumbens, una regione associata ai meccanismi di ricompensa, compresa l'anticipazione positiva del sollievo dal dolore. Grandi risposte al placebo sono correlate a una significativa attività dopaminergica e oppioide nel nucleo accumbens, mentre le risposte nocebo sono caratterizzate da una diminuzione del rilascio di oppioidi e dopamina (Benedetti (2014), p. 133).

o  Ruolo della corteccia prefrontale:
Nei pazienti con una funzione compromessa della corteccia prefrontale, come quelli affetti da demenza, le risposte al placebo non si verificano. La corteccia prefrontale è fondamentale per le funzioni esecutive come la pianificazione, la memoria di lavoro, l'attenzione e la discriminazione degli stimoli. I circuiti cortico-sottocorticali coinvolgono anche il sistema limbico e, quando queste regioni sono compromesse, gli individui possono mostrare un comportamento disinibito o impulsivo, inibendo ulteriormente le risposte al placebo (Benedetti (2014), p. 137). (Fig. 1).

 

2.    Effetti nocebo

Le risposte nocebo, il rovescio della medaglia degli effetti placebo, si verificano quando le aspettative negative portano a un aumento dei sintomi. Ciò sottolinea l'importanza di gestire le percezioni dei pazienti nell'assistenza medica. Diagnosi e prognosi negative possono portare a un'amplificazione dell'intensità del dolore. Inoltre, i processi di comunicazione negativi possono avere un impatto sulle emozioni dei pazienti, come l'ansia, il sentirsi incompresi o insignificanti. Inoltre, gli effetti nocebo possono verificarsi quando il paziente non si fida del personale medico e degli approcci terapeutici. Suggerimenti verbali, rapporti sanitari o informazioni negative sulla diagnosi di una patologia, senza opzioni terapeutiche e possibili esiti, possono generare aspettative negative con conseguenti forti effetti nocebo.

 È stato dimostrato che la secrezione di colecistochinina e l'inibizione della dopamina giocano un ruolo nella risposta di iperalgesia nocebo e nell'attivazione della risposta ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con aumento dell'ormone adrenocorticotropo e del cortisolo plasmatici (Rossettini, Carlina, & Testa, 2018).

Inoltre, il modello paura-evitamento del dolore può essere visto come un tipo di effetto nocebo, per cui la paura del dolore può portare a un aumento del dolore. Le neuroimmagini funzionali hanno mostrato il coinvolgimento delle aree cerebrali interessate dall'ansia anticipatoria, il cui correlato clinico può essere l'evitamento della paura, e nello scenario comunemente osservato in cui il paziente indietreggia o si ritrae prima del tocco o della palpazione in previsione del dolore. (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020).

Si veda anche la Figura 1.

 

3.    Relazione terapeutica.

Il contesto psicosociale del trattamento può influenzare il sistema nervoso centrale ("cervello") del paziente attraverso meccanismi consci e inconsci. I processi coscienti coinvolgono funzioni cognitive complesse come le aspettative, l'anticipazione dei benefici, la fiducia nel trattamento, la speranza. I meccanismi inconsci sono associati all'apprendimento e al condizionamento classico; per esempio, il colore e la forma di una pillola possono innescare una risposta condizionata a un placebo con le stesse caratteristiche.

Da un punto di vista biologico, le funzioni cerebrali superiori svolgono un ruolo cruciale nella relazione terapeutica, comprendendo aspettative, credenze, speranza, fiducia, empatia e compassione. Le risposte placebo sono strettamente legate alle dinamiche della relazione terapeutica.

Da un punto di vista neuroscientifico, ci sono quattro fasi nella relazione terapeutica ("social grooming") (Benedetti, 2014, p. 74):

o   Sentirsi male: il punto di partenza del comportamento successivo. Coinvolge i sistemi sensoriali e le regioni cerebrali che portano alla consapevolezza. La percezione del dolore, ad esempio, è il risultato di un processo bottom-up e di una modulazione top-down.

o   Cercare sollievocomportamenti che mirano a sopprimere il disagio. Questi comportamenti appartengono alla stessa classe dei comportamenti legati alla soppressione della fame o della sete, in cui i sistemi di ricompensa cerebrale svolgono un ruolo centrale.

o   Incontro con il terapeuta: un'interazione sociale speciale e unica in cui il clinico rappresenta il mezzo per sopprimere il disagio. Di conseguenza, il clinico diventa una potente ricompensa. La fiducia e la speranza, da un lato, e l'empatia e la compassione, dall'altro, sono meccanismi intricati in gioco.

 

o   Ricevere il trattamento: l'atto finale e la parte più importante dell'interazione medico-paziente. I rituali dell'atto terapeutico possono evocare forti risposte placebo. 

 

Fig. 1 Meccanismi psico-neurobiologici dei fattori contestuali che influenzano le reti cerebrali, la neurochimica e i risultati terapeutici. I fattori contestuali possono innescare effetti placebo e nocebo nel dolore muscoloscheletrico (da (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020). DLPFC, corteccia prefrontale dorsolaterale; HT, ipotalamo; PAG, grigio periaqueduttale; rACC, corteccia cingolata anteriore rostrale; RVM, midollo ventromediale rostrale.

 

4. Il potere delle parole

In uno studio comparativo, in cui è stato chiesto ai terapeuti di esprimersi in modo diverso nella comunicazione con i pazienti, è emerso che la relazione terapeutica era il fattore più solido per il cambiamento. I terapeuti che apparivano calorosi ed empatici e che esprimevano positivamente i possibili risultati della terapia, invece di essere neutrali e "affaristi", senza essere direttamente negativi, hanno dimostrato che i pazienti mostravano un miglioramento significativo dell'intensità del dolore e della qualità della vita dopo 3 e 6 settimane rispetto al gruppo neutrale. In particolare, gli autori hanno citato i seguenti fattori della relazione terapeutica (Kaptchuk, Kelley, Conboy, & al, 2008):

  • -     Un atteggiamento centrato sul cliente che irradia calore ed empatia
  • -     L'integrazione dei fattori psicosociali contribuenti nell'indagine
  • -     Tenere conto dei pensieri e dei sentimenti dei pazienti riguardo alla malattia o alla disabilità.
  • -     Acquisire l'esperienza personale del paziente e le sue idee sulle possibili cause e sui migliori trattamenti possibili.
  • -     Ascolto attivo
  • -     Una comunicazione positiva sui possibili risultati della terapia.

In uno studio sperimentale in cui ai partecipanti è stato chiesto di eseguire un esercizio di squat, sono state misurate le soglie di pressione-dolore (PPT) nei mm. del quadricipite e del trapezio discendente. I partecipanti a cui sono state fornite informazioni negative sul dolore post-esercizio tendevano ad avere una PPT più bassa, con un aumento del dolore. D'altro canto, coloro che hanno ricevuto informazioni positive o neutre hanno mostrato una PPT più elevata. Gli autori concludono che i medici dovrebbero considerare il "potere delle parole" con cui inquadrano le istruzioni e le aspettative sugli effetti degli esercizi.  (Vaegter, Thingaard, Madsen, & Hasenbring, 2020)

 

5.    Significato di risposta

Moerman e Jonas (2002) propongono di sostituire il termine "effetti o risposte placebo" con "risposte di significato", sottolineando che non è il "falso" trattamento in sé che conta, ma piuttosto il significato trasmesso dal contesto del trattamento, dal rituale e dalla relazione terapeutica, che suscita risposte psicologiche. Moerman (2013) sostiene inoltre che i risultati degli studi sul placebo si comprendono meglio esaminando come avvengono le interazioni significative, piuttosto che tentare di valutare l'efficacia del "nulla". Come afferma, "non c'è mai niente da fare qui" (p. 125).

Moerman (2013, p. 130) sostiene inoltre che un placebo, essendo inerte, non provoca direttamente alcun effetto. Tuttavia, in seguito alla somministrazione di un placebo possono verificarsi cambiamenti notevoli, che non sono attribuibili al placebo stesso. Invece, come dimostrano diversi studi, i significati attribuiti ai farmaci o ai trattamenti da parte di pazienti, medici, famiglie, amici e comunità in generale giocano un ruolo fondamentale. Moerman critica l'uso continuato del termine "effetto placebo", affermando che le persone non rispondono ai placebo in sé, ma ai significati incorporati nei placebo, nei trattamenti, nei medici e in altri soggetti coinvolti nel processo di cura. Anche negli studi senza placebo, gli individui rispondono alla persona che somministra il trattamento.

Conclude

Le persone rispondono a ciò che sappiamo, pensiamo e sentiamo. . . 
Le persone rispondono a ciò che ci viene detto, credono e sanno. . .
Le persone rispondono ai loro diversi contesti culturali. . .
Rispondono al linguaggio, alla cura, alla cultura, alla comunità, alla storia. In una parola, rispondono a fenomeni significativi.

 

Suggerimenti per la riflessione

-       Il concetto di "incontro con il terapeuta".  (Benedetti, 2014)sottolinea l'importanza della prima impressione nell'instaurare una relazione terapeutica e nell'innescare le risposte psicobiologiche al trattamento. Prendetevi un momento per valutare l'ambiente dell'area d'attesa della vostra clinica e il processo di "accoglienza" effettuato dal personale. Ci sono aspetti che potrebbero essere migliorati per creare una prima impressione calda e invitante?

-       Daniela Rölli, fisioterapista svizzera, al termine del suo percorso di qualificazione OMPT, ha concluso il suo lavoro sugli effetti nocebo con una domanda riflessiva: "Vorrei essere un paziente di me stesso?" Questa domanda sollecita un'auto-riflessione sulla qualità dell'assistenza e dell'empatia fornite. (Rölli, 2004).

-       Durante l'esame di palpazione, i fisioterapisti NMSK/OMPT osservano spesso i pazienti che trasaliscono, trattengono il respiro, si tendono in previsione del dolore. Per evitare che tali effetti nocebo colpiscano il paziente, può essere necessaria un'accurata preparazione dell'esame fisico e della palpazione, come descritto ad esempio nel Capitolo 4.

 

Riferimenti

Benedetti, F. (2014). Effetti placebo. 2a ed. Oxford: Oxford University Press.

Harris, I. (2016). La chirurgia, il placebo per eccellenza. Un chirurgo taglia le prove. Sydney, Australia: New South Publishing.

Kaptchuk, T., Kelley, J., Conboy, L., & al, e. (2008). Componenti dell'effetto placebo: studio randomizzato controllato su pazienti con sindrome dell'intestino irritabile. BMJ, 336: 999-1003. doi: 10.1136/ bmj.39524.439618.25.

Moerman, D. (2013). Contro l'"effetto placebo": un punto di vista personale. . Terapie complementari in medicina21(2), 125-130. doi.org/10.1016/j.ctim.2013.01.005.

Moerman, D. e Jonas, W. (2002). Decostruire l'effetto placebo e trovare la risposta di significato. Ann Intern Med136: 471-476. doi.org/10.7326/0003-4819-136-6-200203190-00011.

Perfitt, J. S., Plunkett, N., & Jones, S. (2020). L'effetto placebo nella gestione del dolore cronico. . BJA education, 20(11), 382-387.20(11), 382-387. doi: 10.1016/j.bjae.2020.07.002.

Rölli, D. (2004). Nozeboeffekt-unerwünschter Therapiebegleiter. [Effetto nocebo - terapia indesiderata concomitante]. Terapia Manuelle, 8(02), 47-54. DOI: 10.1055/s-2004-813080.

Rossettini, G., Carlina, E., & Testa, M. (2018). Rilevanza clinica dei fattori contestuali come fattori scatenanti degli effetti placebo e nocebo nel dolore muscoloscheletrico. BMC Disturbi muscoloscheletrici, 19-27. DOI 10.1186/s12891-018-1943-8.

Schönbächler, G. (2007). Schmerzperspektiven [Prospettive sul dolore]. In G. (. Schönbächler, SchMerz - Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung [Dolore, prospettive su un'esperienza di base umana]. (pp. 247-254). Zurigo, Svizzera: Chronis Verlag & Collegium Helveticum.

Vaegter, H., Thingaard, P., Madsen, C., & Hasenbring, M. (2020). Il potere delle parole: Influenza delle informazioni pre-esercizio sull'ipoalgesia dopo l'esercizio fisico - Studio randomizzato controllato. Medicina e scienza dello sport e dell'esercizio fisico, 2373-2379. DOI: 10.1249/MSS.0000000000002396.

Wall, P. (1994). Il placebo e la risposta al placebo. In R. Melzack, & P. Wall, Manuale del dolore, 3a ed. (p. Capitolo 71). Edimburgo: Chruchill Livingstone.

 

 

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