Compromissione della funzione muscolare/equilibrio dinamico nell'instabilità cronica della caviglia: ha senso la mobilizzazione del piede?
Isabelle Werner
Instabilità cronica della caviglia
La distorsione della caviglia è un infortunio molto comune, con una prevalenza di 11-12%, la più comune è la distorsione laterale della caviglia, tipicamente durante lo sport nelle donne, nei bambini e nei giovani adulti. [1]. Negli atleti 70% hanno riportato lesioni del complesso legamentoso laterale, 20% lesioni sindesmotiche e 8% lesioni osteocondrali acute dell'astragalo. [2]. Dopo una distorsione della caviglia, fino a 70% dei pazienti sviluppano sintomi persistenti, quali cedimento, dolore, lesioni ricorrenti, debolezza e riduzione del range di movimento (ROM), noti come instabilità cronica della caviglia (CAI). [1], [3], [4], [5]. Pertanto, ogni distorsione della caviglia deve essere esaminata in modo approfondito: dolore, andatura, gonfiore, range di movimento, artrocinematica, controllo sensomotorio e forza sono i parametri raccomandati in un recente documento di consenso. [6] - e trattati adeguatamente [3] secondo un valido ragionamento clinico, con l'obiettivo di prevenire le recidive. Il rischio di re-infortunio è 3,5 volte più alto dopo una prima distorsione alla caviglia [5].
Nei pazienti con ICC è stata riscontrata un'alterazione dell'equilibrio dovuta a un'alterazione dell'inibizione corticospinale e dell'eccitabilità del muscolo soleo. [7]. È stata descritta la presenza di un'alterata risposta muscolare artrogena in CAI [8], [9], [10].
Nitz et al. hanno valutato elettromiograficamente le lesioni del nervo peroneo e del nervo tibiale nelle distorsioni della caviglia; nei pazienti con lesioni del complesso laterale e del legamento deltoideo, 17% presentavano una lesione del nervo peroneo, 10% del nervo tibiale; nelle distorsioni più gravi (lesione del complesso laterale, del legamento deltoideo e del legamento tibiofibulare anteriore), 86% presentavano un ritardo nella conduzione nervosa del nervo peroneo, mentre in 83% era interessato il nervo tibiale. [11]. Lievi lesioni nervose potrebbero essere mascherate dai sintomi della caviglia. [12], [13], [14], [15].
I soggetti con storia di distorsione della caviglia hanno mostrato un'aumentata meccanosensibilità (palpazione, soglia del dolore alla pressione) nel nervo tibiale e peroneale e nei muscoli tibiale anteriore e peroneale. [16]. Uno studio simile ha rilevato una soglia del dolore alla pressione significativamente più bassa solo sul nervo peroneo nei giocatori di calcio con instabilità cronica della caviglia rispetto ai controlli sani; è interessante notare che le prestazioni fisiche non differivano tra i gruppi. [17].
Se si sospetta un coinvolgimento del nervo peroneo [14] La funzione nervosa deve essere valutata nei pazienti con una storia di distorsione della caviglia. [12], [13]. Le affezioni minori del nervo possono non essere riconosciute dal paziente stesso, in quanto possono essere mascherate dai sintomi iniziali. [11], [12], [13], [18]ma può essere un fattore cruciale per le recidive e la CAI [11], [12], [16]. La lesione del nervo peroneo può presentarsi clinicamente come segue: spesso ritardato [11], [12], [13], [14], [15], [19]) caduta del piede/debolezza dei dorsiflessori della caviglia e delle dita e delle estroflessioni della caviglia, alterazione della deambulazione e diminuzione o perdita della sensibilità nell'area di alimentazione dei nervi peronei. [12], [15], [20]. La disestesia al piede o alla gamba laterale può essere provocata toccando il nervo in corrispondenza della testa del perone (segno di Tinel). [12]i riflessi sono tipicamente inalterati [20].
Nella gestione della CAI l'obiettivo principale è il recupero della stabilità. Sono importanti gli esercizi non dolorosi, specifici per le menomazioni del paziente. [4], [6], [21], [22], [23]. Spesso il ROM è ridotto in dorsiflessione, [4], [6], [21], [22], [23] La mobilizzazione potrebbe essere utilizzata nella gestione di un paziente affetto da ICC. La domanda è: la mobilizzazione non ha solo un effetto sul ROM, ma anche sull'attività motoria, che potrebbe migliorare l'efficienza dell'allenamento?
Cosa dice la ricerca?
Se i medici aggiungono la mobilizzazione, possono migliorare non solo il range di movimento, ma anche l'equilibrio dinamico. [24], [25], [26], [27], [28], [29] o attività della parte mediale del M. gastrocnemius [30]. La formazione può diventare più efficiente se si aggiunge la mobilitazione. [27], [28], [31]rispetto alla sola formazione [29], [31].
È importante sottolineare che la mobilizzazione può essere un pezzo del puzzle della gestione complessiva. Prima di tutto, il paziente deve essere sottoposto a un esame approfondito, che comprenda il dolore, la deambulazione, il ROM attivo con e senza peso, la forza, l'equilibrio dinamico, le attività funzionali... [21], gonfiore alla caviglia, controllo sensomotorio [6], [23] sensoriale-percettivo [4], artrocinematica con particolare attenzione alla traslazione dell'astragalo, all'inversione dell'astragalo [22] utilizzando come base il modello biopsicosociale dell'assistenza sanitaria [4]per fornire un intervento individuale e specifico [23]. In caso di ipotesi di coinvolgimento del N. peroneo, la funzione del nervo deve essere valutata in aggiunta. [12], [16], [17].
Per intervenire in base ai risultati è appropriata una gestione mirata. In caso di ipomobilità, è indicata la mobilizzazione dell'area ristretta. Una parte sempre importante della riabilitazione è la rieducazione alla stabilità del piede con esercizi non dolorosi, scelti specificamente in base alle menomazioni del paziente. [4], [6], [21], [22], [23]. È importante ridurre i fattori di rischio modificabili per la distorsione laterale della caviglia, che sono l'indice di massa corporea più elevato, la diminuzione della forza eccentrica lenta INV e della forza concentrica veloce PF, la diminuzione del senso di posizione passiva dell'articolazione INV, il tempo di reazione prolungato del M. peroneus brevis. [32], riduzione della forza dell'anca e della caviglia e dell'equilibrio posturale [33].
Una possibile spiegazione del miglioramento dell'equilibrio dinamico potrebbe essere che l'aumento della mobilità del DF abbia migliorato anche il SEBT, soprattutto in direzione anteromediale. Il SEBT è raccomandato da recenti linee guida [22] e uno strumento funzionale valido e affidabile per valutare l'equilibrio posturale dinamico dell'arto inferiore. [34]. I pazienti stanno in piedi su una gamba e cercano di raggiungere il più possibile con la gamba non portante le direzioni anteromediale, posteromediale e posterolaterale senza perdere l'equilibrio. Nella colonna vertebrale, è dimostrato che la mobilizzazione migliora l'attività motoria dei flessori profondi del collo. [35], [36], [37], [38], [39]. Nel piede i risultati non sono così chiari come nel collo. Una ragione potrebbe essere che nel SEBT tutta la gamba è coinvolta e deve mantenere la stabilità, per cui si ipotizza che l'equilibrio dinamico non possa migliorare più di tanto, dato che il ginocchio e l'anca hanno un impatto sulla stabilità del piede. [33]e quindi anche sui risultati. Se il piede migliora nell'equilibrio, ma ad esempio l'anca non è in grado di stabilizzarsi, si può ottenere solo un effetto molto limitato. Martin et al. 2021 raccomandano di testare la forza dell'anca in abduzione, estensione e rotazione esterna. [22] soprattutto se si sono verificate 2 o più distorsioni della caviglia, poiché l'intero arto inferiore è importante per un piede stabile.
Un altro meccanismo potrebbe essere l'inibizione muscolare artrogena [8], [9], [10] che viene descritta come successiva al dolore, al versamento o alla disfunzione articolare. Questi fattori limitanti devono essere affrontati per ridurre l'inibizione e fornire un allenamento adeguato. [40], [41]. Il dolore e la disfunzione possono essere trattati con la mobilizzazione, almeno una finestra temporale a breve termine può essere utilizzata per esercizi attivi più efficienti. Secondo le attuali evidenze, le mobilizzazioni articolari passive possono alterare immediatamente la capacità della funzione muscolare. [42].
Per spiegare l'effetto delle tecniche manuali si può utilizzare il muro di mattoni [43], [44] che è ben noto nel concetto di Maitland. Sul lato sinistro/teorico il dolore potrebbe essere inibito a causa delle risposte neurofisiologiche sistemiche avviate da una forza meccanica come la mobilizzazione. [45], [46]. La ricerca sugli effetti neurofisiologici della manipolazione spinale, ad esempio, è ancora in corso. Le risposte neurofisiologiche potrebbero essere alterazioni neuroplastiche centrali, cambiamenti nell'eccitabilità dei motoneuroni, aumento della forza muscolare, miglioramento del drive corticale, attivazione del circuito discendente di modulazione del dolore e sensibilizzazione centrale. [47].
Sul lato destro/clinico del muro di mattoni [43], [44] esaminiamo una regione per verificare la presenza di rigidità o dolore, dove potremmo applicare la mobilizzazione. Inoltre, cerchiamo la perdita di forza e/o di potenza, la diminuzione della resistenza o della propriocezione, per le quali si potrebbe specificare un programma di allenamento. In caso di paura del movimento, il paziente dovrà essere istruito.
Conclusione
Esiste una moderata evidenza che la mobilizzazione non solo migliora la mobilità, ma anche talvolta l'equilibrio dinamico o la forza, il che porta a un allenamento più efficiente. Se c'è stato davvero un effetto sull'attività motoria, in ogni paziente è necessaria un'adeguata rivalutazione prima e dopo la mobilizzazione per confermare l'ipotesi. [48].
Si raccomandano ulteriori studi per esaminare gli effetti a medio e lungo termine.
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Punti chiave Per prevenire le recidive nei pazienti con CAI, è essenziale una formazione specifica e incentrata sul paziente. Esiste una moderata evidenza che la mobilizzazione delle articolazioni dell'astragalo, del cuboide, del tarso o del metatarso sia un'opzione di trattamento utile per migliorare l'attività motoria del piede e fornire un allenamento più efficiente. Gli effetti devono essere confermati da un'adeguata rivalutazione. Aggiungere la mobilitazione alla formazione può essere più efficace della sola formazione. La mobilizzazione non è mai un trattamento a sé stante e deve essere combinata con un allenamento mirato per migliorare la stabilità. |
RIFERIMENTI
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Commenti
3. It is logical, that a patient is not becoming stronger with mobilization. However, there is evidence, for short-term neurophysiological changes - in AMI it is recommended to address the underlying pathology (pain, effusion, dysfunction). It is more about better activation than \"strength\", but in re-assessments “strength tests” are used - this could lead to misunderstandings. These so-called “strength tests” test the patient’s capacity, which can be affected by different factors including inhibition, pain anticipation, fear, beliefs, lack of sleep, lack of motivation… and so on. These re-assessments have to be interpreted within a clinical reasoning – like all other parameters.
It is important to communicate to the patient, that this is a short-term improvement of activation, to train more efficiently – because becoming stronger is only possible with training.
We always have to examine each patient individually, within the bio-psycho-social context. Targeted to his goals and our findings we plan the rehab, for an efficient management continuous assessment/re-assessment is crucial, to not be stuck with ineffective mobilizations or exercises. If doing so, we can accompany the patient gradually back to activity and participation, and if we act smart enough, we also keep an eye on prevention.
2. Yes, there are always some asymmetries in the human body, some could be a contributing factor, some not. As long as the patient is limited in his/her activities due to decreased dorsiflexion, it should be addressed during therapy and integrated into self-management. If missing dorsiflexion is impairing tests for return-to-sports, it still has to be in the treatment plan – as prevention is a very important factor. Risk factors are for example previous ankle sprains, poor rehab, poor dynamic balance/strength, therefore, the modifiable factors have to be kept in mind. As dorsiflexion is just one out of many tests – for example there are also endurance, balance, strength, jump and agility tests - the patient will not only be focused on mobility. If the patient has reached his goals, if has no participation limits anymore, there is no need to address mobility anymore.
Part 3 will follow in the next comment
1. As already written, mobilization can be ONE part of the puzzle. If we have a puzzle with 20 pieces, it becomes a very small part of the management! We have to examine the patient thoroughly, to decide if we start with mobilization in our management or with an active approach only - it depends always from the findings and is individual in every patient. Mobilization can be used as long as there is a meaningful short-term effect in the re-assessment. As soon as there is no change anymore in the re-assessment, we don’t need to apply mobilizations anymore. Active exercises are prescribed from day 1. Every patient will be asked about the main problem and goals. These goals are on participation level such as hiking with friends, playing football or taking part at a gymnastics competition. Therefore, exercises and management are targeted to these goals, and of course therapy will be sport-specific or participation-specific. So, every patient will have an individualized approach directed to her/his needs. Usually, the frequency of therapy sessions decreases during the rehabilitation time, in the end phase we adapt their exercise programme during therapy and they are training individually and know strategies for training and load variations, which leads them back into autonomy. Participation is an important goal, but also prevention to avoid recurrence should be present during rehab.
Part 2 follows in the next comment
1. Mobilization as part of the puzzle
I agree that mobilization, in the presence of hypomobility or pain, can open a temporary window to enable more efficient loading. However, in clinical practice, this “window” too often becomes the room we stay locked in — a strategy that risks fostering therapeutic dependency. Given the evidence showing comparable outcomes between active exercise and manual techniques, one might argue that our goal should be to make the patient as independent from us as possible.
2. The focus on ROM risks becoming a clinical fetish
I’m struck by how much attention is placed on joint range of motion, without considering that many patients can be “fully functional despite limited dorsiflexion.” This is a key concept: functional performance (running, jumping, walking) does not necessarily require full ROM restoration. From this perspective, shifting the focus toward function and perceived disability, as international guidelines recommend, is often more meaningful for the patient.
3. The idea that a passive intervention “increases strength” should be treated cautiously
You suggest that mobilization may improve strength or muscle activity. While short-term neurophysiological changes may occur, I find it unlikely that a passive input can lead to a clinically meaningful increase in muscle strength. Strength is built through progressive loading, effort, adaptation, and active engagement. Confusing “activation” or “cortical excitability” with true strength gains may be misleading—especially for less experienced clinicians.
In summary, I appreciate the intention to present a nuanced and updated view of mobilization. But I believe it’s always worth asking ourselves:
“Does this intervention truly enhance the person’s autonomy and partecipation?
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