Lo strappo del legamento crociato anteriore può guarire senza intervento chirurgico? Ripensare ciò che sappiamo sulle lesioni del legamento crociato anteriore

Per decenni, la rottura del legamento crociato anteriore (ACL) è stata considerata una grave lesione del ginocchio che spesso porta alla ricostruzione chirurgica, in particolare nei soggetti giovani e attivi. La visione tradizionale è stata relativamente semplice: una volta lacerato, il legamento crociato anteriore ha una scarsa capacità di guarire e la ricostruzione è spesso necessaria per ripristinare la stabilità del ginocchio e facilitare il ritorno allo sport.

Tuttavia, le prove emergenti cominciano a mettere in discussione questa ipotesi.

Un'analisi secondaria dello studio KANON, pubblicata sulla rivista Giornale britannico di medicina dello sport, hanno riferito che una percentuale sostanziale di soggetti trattati inizialmente con la sola riabilitazione ha mostrato evidenza di guarigione del legamento crociato anteriore alla risonanza magnetica diversi anni dopo l'infortunio. Questi risultati hanno riacceso un'importante discussione nell'ambito della riabilitazione muscolo-scheletrica: alcune rotture del legamento crociato anteriore possono guarire e, in caso affermativo, cosa significa questo per il processo decisionale clinico?

La comprensione tradizionale delle lesioni del crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore svolge un ruolo cruciale nel controllo della traslazione tibiale anteriore e della stabilità rotazionale del ginocchio. Storicamente, si ritiene che il legamento abbia un potenziale di guarigione limitato rispetto ai legamenti extra-articolari come il legamento collaterale mediale (MCL).

Per spiegare questo fenomeno sono stati proposti diversi fattori anatomici e biologici:

• Il legamento crociato anteriore si trova all'interno della capsula articolare ed è esposto al liquido sinoviale.

• Le estremità del legamento lacerato possono ritrarsi e non avvicinarsi.

• La formazione di un'impalcatura di guarigione stabile sembra più impegnativa che nei legamenti extra-articolari.

Di conseguenza, la ricostruzione chirurgica è diventata la strategia di trattamento predominante per molti pazienti fisicamente attivi, in particolare quelli che desiderano tornare a praticare sport di rotazione o di taglio.

Tuttavia, nonostante l'uso diffuso della ricostruzione, i risultati a lungo termine non sono sempre ottimali. Molti pazienti continuano a manifestare sintomi, ridotta partecipazione allo sport o segni precoci di osteoartrite del ginocchio, indipendentemente dal fatto che sia stato eseguito un intervento chirurgico.

Questo ha portato ricercatori e clinici a porsi una domanda fondamentale: la ricostruzione è sempre necessaria?

Che cosa ha rilevato l'analisi della sperimentazione KANON?

Lo studio di Filbay e colleghi ha analizzato le scansioni di risonanza magnetica e gli esiti riferiti dai pazienti dei partecipanti allo studio KANON, uno dei più influenti studi randomizzati controllati che confronta la ricostruzione precoce del legamento crociato con la riabilitazione e l'intervento chirurgico ritardato opzionale.

I ricercatori hanno esaminato le immagini di risonanza magnetica ottenute due e cinque anni dopo l'infortunio e hanno classificato l'aspetto del legamento crociato anteriore secondo criteri predefiniti.

I risultati sono stati sorprendenti.

Tra i partecipanti che sono stati inizialmente sottoposti alla sola riabilitazione e non hanno successivamente richiesto la ricostruzione:

• Circa la metà ha mostrato evidenza di continuità del legamento crociato anteriore alla risonanza magnetica.

• L'evidenza della guarigione è stata osservata sia a due che a cinque anni dalla lesione.

• I soggetti il cui ACL è apparso guarito alla risonanza magnetica hanno generalmente riferito una migliore qualità di vita e sintomi legati al ginocchio rispetto a quelli senza evidenza di guarigione.

Questi risultati mettono in discussione la convinzione di lunga data che la rottura del legamento crociato anteriore sia incapace di guarire.

Tuttavia, è necessaria una certa cautela nell'interpretazione dei risultati.

La guarigione mediante risonanza magnetica significa guarigione funzionale?

Uno dei quesiti clinici più importanti è se l'evidenza di guarigione alla RM riflette un recupero significativo della funzione del legamento.

La risposta rimane poco chiara.

La risonanza magnetica può dimostrare la continuità delle fibre legamentose, ma la sola diagnostica per immagini non è in grado di determinarla:

• Resistenza meccanica del tessuto guarito.

• Capacità di resistere alle forze di rotazione.

• Capacità di tollerare le esigenze sportive.

• Protezione a lungo termine contro le instabilità ricorrenti.

In altre parole, la guarigione strutturale e il recupero funzionale non sono necessariamente la stessa cosa.

Questa distinzione è familiare ai clinici dell'apparato muscolo-scheletrico. I risultati strutturali della diagnostica per immagini non sono sempre direttamente correlati ai sintomi, alla funzione o alla prognosi.

L'analisi KANON ha dimostrato un'associazione tra la guarigione mediante risonanza magnetica e il miglioramento degli esiti riferiti dal paziente. Tuttavia, non ha stabilito che la guarigione stessa sia la causa di questi risultati migliori.

Cosa significa per i fisioterapisti?

Forse il messaggio più importante di questo studio non è che l'intervento chirurgico non sia necessario, ma piuttosto che la riabilitazione merita un maggiore riconoscimento come opzione di trattamento primaria per molte lesioni al crociato anteriore.

Una riabilitazione di qualità può aiutare i pazienti:

• Ripristino dell'ampiezza di movimento del ginocchio.

• Migliorare la forza dei quadricipiti e dei tendini del ginocchio.

• Sviluppare il controllo neuromuscolare.

• Ottimizzare le strategie di movimento.

• Progredire in modo sicuro verso gli obiettivi individuali di attività.

È importante notare che precedenti studi randomizzati hanno già dimostrato che una strategia di riabilitazione iniziale può produrre risultati paragonabili alla ricostruzione precoce per molti pazienti.

Lo stesso studio KANON ha dimostrato che una percentuale considerevole di partecipanti è stata gestita con successo senza richiedere un successivo intervento chirurgico.

Ciò supporta un approccio incentrato sul paziente, in cui le decisioni di trattamento si basano sugli obiettivi individuali, sui sintomi, sulla funzionalità del ginocchio e sulla risposta alla riabilitazione, piuttosto che esclusivamente sui risultati della risonanza magnetica.

La chirurgia è ancora necessaria per alcuni pazienti?

Assolutamente sì.

Le prove emergenti sulla guarigione del legamento crociato anteriore non devono essere interpretate come prove contro la ricostruzione in tutti i casi.

Alcuni individui continuano a sperimentare:

• Episodi persistenti di instabilità.

• Cedimento ricorrente.

• Difficoltà a tornare alle attività sportive desiderate.

• Lesioni meniscali secondarie associate a instabilità.

Per questi pazienti, la ricostruzione chirurgica può rimanere un'opzione appropriata.

La sfida per i medici consiste nell'individuare quali pazienti possono avere successo con la sola riabilitazione e quali invece possono beneficiare di un intervento chirurgico.

Attualmente, questa rimane un'area di ricerca attiva.

Cosa ci dice l'evidenza più ampia?

I risultati di KANON non sono isolati.

Negli ultimi anni, diversi studi osservazionali e revisioni narrative hanno riportato prove che suggeriscono che la guarigione del legamento crociato anteriore può avvenire più frequentemente di quanto ritenuto in precedenza. I ricercatori hanno proposto che fattori come la posizione della lacerazione, l'approssimazione del tessuto, le strategie di gestione precoce e il carico durante la riabilitazione possano influenzare il potenziale di guarigione.

Ciononostante, rimangono aperte importanti domande:

• Quali sono gli strappi del legamento crociato anteriore con maggiore capacità di guarigione?

• Quali strategie riabilitative ottimizzano la guarigione?

• La guarigione della risonanza magnetica corrisponde al ripristino della normale biomeccanica?

• La guarigione può ridurre il rischio a lungo termine di osteoartrite?

• Quali pazienti possono tranquillamente evitare la ricostruzione?

Le prove attuali sono promettenti ma non definitive.

Implicazioni cliniche

Per i medici che si occupano di riabilitazione muscolo-scheletrica, la chiave di lettura non è che la chirurgia debba essere abbandonata.

Questa ricerca incoraggia piuttosto a non considerare la rottura del legamento crociato anteriore come una lesione con un unico percorso di trattamento accettabile.

Quando si discutono le opzioni di gestione con i pazienti, può essere opportuno spiegare che:

• Alcune rotture del legamento crociato anteriore possono mostrare segni di guarigione nel tempo.

• La riabilitazione strutturata può essere molto efficace per molti individui.

• L'intervento chirurgico non è automaticamente necessario subito dopo l'infortunio.

• Le decisioni sul trattamento devono essere individualizzate e guidate dagli obiettivi del paziente, dai sintomi, dalla funzionalità del ginocchio e dal processo decisionale condiviso.

Questa prospettiva si allinea strettamente alla pratica contemporanea basata sull'evidenza, in cui le decisioni cliniche sono informate non solo dai risultati di imaging, ma anche dai valori del paziente e dai risultati funzionali.

Conclusione

Lo studio di Filbay e colleghi fornisce una prova convincente del fatto che alcune rotture del legamento crociato anteriore possono mostrare una guarigione alla risonanza magnetica dopo la sola riabilitazione. Inoltre, i soggetti con evidenza di guarigione hanno riportato risultati migliori rispetto a quelli senza apparente guarigione.

Sebbene questi risultati non dimostrino che tutti gli strappi del legamento crociato possano guarire o che l'intervento chirurgico non sia necessario, essi mettono in discussione le ipotesi di lunga data sul potenziale biologico del legamento crociato e rafforzano il valore della riabilitazione di alta qualità come strategia di trattamento di prima linea.

Per i fisioterapisti, questa ricerca offre un importante promemoria: il futuro della gestione del legamento crociato anteriore potrebbe non risiedere nella scelta tra chirurgia e riabilitazione, ma nel capire quali pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiare di ciascun approccio.

Riferimento

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, et al. L'evidenza della guarigione dell'ACL alla risonanza magnetica dopo la rottura dell'ACL trattata con la sola riabilitazione può essere associata a migliori risultati riferiti dal paziente: un'analisi secondaria dello studio KANON. British Journal of Sports Medicine. 2023;57:91-99.

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