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28.10.2024

S'agit-il d'un "simple placebo" ou d'une réponse à une question de sens ?

Elly Hengeveld

Ce blog est un extrait de Hengeveld E & Bucher Dollenz G. Chapitre 8 : Douleur et gestion de la douleur.

In : Hengeveld E & Bucher Dollenz (2025) The Maitland Concept of NMSK Physiotherapy. Évaluation et gestion des fonctions de mouvement du NMSK. Vol. 1 : Principles of the Maitland Concept. Elsevier. Soumis pour publication).

 

L'effet placebo a longtemps été un sujet de débat, provoquant souvent un malaise en raison de son association avec le charlatanisme ou la tromperie. Comme le souligne Wall (1994, p. 1294), l'effet placebo est plein de "surprise, de puissance et de paradoxe" et ne doit pas être considéré comme une simple supercherie. Le concept de placebo a conduit à des essais coûteux contrôlés par placebo dans la recherche pharmacologique et à des essais croisés dans les essais cliniques randomisés dans la recherche non pharmacologique. Les effets des placebos peuvent également être déconcertants, car on peut douter de ses propres sens si un placebo réduit la douleur et améliore même des symptômes tels que l'enflure. Surtout, le sujet peut conduire à des attitudes cruelles consistant à douter de la capacité mentale d'un patient lorsque les placebos semblent être efficaces. Au lieu de considérer le placebo comme l'équivalent de "l'absence de thérapie", l'effet placebo devrait être considéré comme un outil thérapeutique légitime, capable d'influencer la perception de la douleur et d'autres symptômes. Aucune approche thérapeutique ne semble être exempte d'effets placebo, y compris la chirurgie (Wall, 1994), (Harris, 2016) et le traitement pharmacologique (Schönbächler, 2007). 

 

Les perspectives contemporaines prennent en compte les effets placebo en tant que phénomènes psychobiologiques actifs susceptibles d'influencer à la fois l'évolution d'une maladie et la réponse à un traitement (Benedetti, 2014)

 

Dans un essai sur les perspectives de la douleur, Schönbächler (2007) affirme que la douleur existe à l'intersection du corps et de l'esprit, qu'elle concerne la personne dans son ensemble bien qu'elle soit ressentie à un endroit précis. Il prévient que si la douleur était décrite uniquement d'un point de vue neurophysiologique, les aspects phénoménologiques seraient négligés, réduisant la douleur à un phénomène biologiquement défini, composé de structures anatomiques, de molécules et de récepteurs. Le défi consiste à décrire le lien entre le corps et l'esprit, car les paradigmes dualistes peinent à expliquer comment "les processus mentaux fonctionneraient dans l'espace physique défini par la causalité" (p. 247), comme on le voit dans les effets placebo. Si Descartes, partisan du dualisme, situait la douleur dans le corps physique, il semblait conscient des effets modulateurs de l'humeur et des émotions sur la douleur, comme l'illustre sa remarque: ..ainsi que souvent une même action, qui nous est agréable lors que nous sommes en bonne humeur nous peut déplaire lors que nous sommes tristes ou chagrins...[... comme souvent la même action, peut être agréable lorsque l'on est de bonne humeur mais déplaisant lorsque l'on est triste ou bouleversé...] (cité dans Schönbächler, p. 250).

En outre, la douleur n'est pas seulement un phénomène corps-esprit, mais aussi un phénomène culturel, influencé par les croyances de la société quant à sa signification et à son traitement. Les effets placebo, en particulier en pharmacothérapie, sont façonnés par les perspectives culturelles sur la médecine, avec des facteurs tels que les expériences antérieures avec les médicaments, les récits personnels et la publicité qui influencent les résultats. Schönbächler (2007) conclut que l'effet thérapeutique d'un médicament n'est pas seulement dû à sa composition moléculaire, mais aussi au contexte culturel de l'administration du médicament, où l'acte de soin et d'attention contribue à des résultats positifs.

Price (1999) développe l'effet placebo dans le traitement de la douleur, en soulignant l'interaction complexe entre les mécanismes psychologiques et neurobiologiques. Sur le plan psychologique, il souligne le rôle des attentes, des croyances dans le soulagement de la douleur et du conditionnement, où l'association d'un stimulus spécifique (par exemple, un médicament) avec le soulagement de la douleur peut entraîner une réponse analgésique automatique dans le cerveau, activant les systèmes endogènes de soulagement de la douleur tels que la libération d'endorphines. Price note que les réponses aux placebos varient d'un individu à l'autre, sous l'influence de facteurs tels que les traits de personnalité, les expériences antérieures de la douleur et la confiance de l'individu dans le traitement.

Benedetti (2014) soutient la reconnaissance des effets placebo en tant que composante légitime du traitement médical, en soulignant leur potentiel d'amélioration des résultats thérapeutiques. Il étudie le phénomène placebo d'un point de vue biologique, psychologique et éthique, suggérant de multiples réponses placebo, chacune étant motivée par des mécanismes différents. Les fonctions physiologiques conscientes, comme la perception de la douleur, sont influencées par l'attente et l'anticipation de bénéfices cliniques, tandis que les fonctions inconscientes, comme la sécrétion d'hormones, sont façonnées par le conditionnement classique.

L'analgésie placebo, la forme la plus étudiée de l'effet placebo, montre comment la douleur, en tant qu'expérience subjective, est modulée par des facteurs psychologiques et sociaux, qui peuvent être manipulés dans des contextes expérimentaux impliquant l'induction de la douleur chez des individus sains et des individus souffrant de douleur. D'un point de vue neurobiologique, les effets placebo sont liés à des processus cérébraux spécifiques, notamment la libération d'opioïdes endogènes, l'activation du système endocannabinoïde et l'implication du système de récompense dopaminergique. Des régions telles que le cortex préfrontal dorsolatéral et les zones liées aux mécanismes de récompense jouent un rôle clé dans l'analgésie placebo, fournissant le substrat biologique des effets placebo sur la douleur (Benedetti, 2014). (Fig.1).

 

1.      Caractéristiques des réponses placebo fortes

Dans la lignée de l'observation de Price (2000), Benedetti (2014) souligne plusieurs résultats scientifiques susceptibles de contribuer à des réponses placebo robustes :

o  Suggestions et attentes verbales: Dans le cas de la douleur induite expérimentalement, la force de la réponse placebo semble être étroitement liée aux suggestions verbales qui génèrent des attentes d'analgésie. Par exemple, des affirmations telles que "Cet agent est connu pour réduire de manière significative la douleur chez certains patients.sont associées à des réponses placebo plus fortes. En revanche, lorsque les informations verbales véhiculent de l'incertitude, l'effet placebo diminue. Certaines études indiquent que les suggestions manifestes de soulagement de la douleur peuvent renforcer l'analgésie placebo à des niveaux comparables à ceux des agents actifs (Benedetti, 2014, p. 115). 

o  Expériences antérieures en matière de traitement analgésique:
L'effet placebo peut durer de 4 à 7 jours après des expériences antérieures positives avec des traitements analgésiques, ce qui suggère que les réponses placebo sont influencées par des processus d'apprentissage.

o  Influence des rituels médicaux:
Les réponses aux placebos semblent également dépendre des comportements ancrés dans les rituels médicaux, qui peuvent susciter des attentes différentes chez les patients.

o  Interaction entre le désir et l'attente:
Le désir et l'attente semblent interagir et influencer les réactions émotionnelles courantes, telles que la tristesse, l'anxiété et le soulagement. Dans le contexte des études sur les analgésiques, il est raisonnable de supposer que les participants souhaitent éviter ou soulager la douleur, ce qui peut renforcer l'effet placebo.

o  Base neurobiologique : . L'analgésie placebo est liée au système dopaminergique de récompense, en particulier à la libération de dopamine dans le noyau accumbens, une région associée aux mécanismes de récompense, y compris l'anticipation positive du soulagement de la douleur. Les réponses placebo importantes sont corrélées à une activité dopaminergique et opioïde significative dans le noyau accumbens, tandis que les réponses nocebo sont marquées par une diminution de la libération d'opioïdes et de dopamine (Benedetti (2014), p.133).

o  Rôle du cortex préfrontal:
Chez les patients dont la fonction du cortex préfrontal est altérée, comme ceux atteints de démence, les réponses aux placebos ne se produisent pas. Le cortex préfrontal est essentiel pour les fonctions exécutives telles que la planification, la mémoire de travail, l'attention et la discrimination des stimuli. Les boucles cortico-sous-corticales impliquent également le système limbique, et lorsque ces régions sont compromises, les individus peuvent présenter un comportement désinhibé ou impulsif, ce qui inhibe davantage les réponses placebo (Benedetti (2014), p. 137). (Fig. 1).

 

2.    Effets nocebo

Les réponses nocebo, l'envers des effets placebo, se produisent lorsque des attentes négatives entraînent une augmentation des symptômes. Cela souligne l'importance de la gestion des perceptions des patients dans le cadre des soins médicaux. Des diagnostics et des pronostics négatifs peuvent conduire à une amplification de l'intensité de la douleur. De même, les processus de communication négatifs peuvent avoir un impact sur les émotions des patients, comme l'anxiété, le sentiment d'être incompris ou insignifiant. En outre, des effets nocebo peuvent se produire lorsqu'un patient se méfie du personnel médical et des approches thérapeutiques. Les suggestions verbales, les rapports sur la santé ou les informations négatives sur le diagnostic d'une maladie, sans options thérapeutiques ni résultats possibles, peuvent susciter des attentes négatives et, par conséquent, des effets nocebo importants.

 Il a été démontré que la sécrétion de cholécystokinine et l'inhibition de la dopamine jouent un rôle dans la réponse d'hyperalgésie nocebo et l'activation des réponses hypothalamo-hypophyso-surrénaliennes (HHS) avec une augmentation de l'hormone adrénocorticotrope et du cortisol dans le plasma (Rossettini, Carlina, & Testa, 2018).

Par ailleurs, le modèle peur-évitement de la douleur peut être considéré comme un type d'effet nocebo, la peur de la douleur pouvant entraîner une augmentation de la douleur. La neuro-imagerie fonctionnelle a montré l'implication des zones du cerveau impliquées dans l'anxiété anticipative, dont le corrélat clinique peut être l'évitement de la peur, et dans le scénario couramment observé lorsque le patient tressaille ou se retire avant le toucher ou la palpation dans l'attente d'une douleur (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020).

Voir également la figure 1.

 

3.    Relation thérapeutique.

Le contexte psychosocial du traitement peut influencer le système nerveux central (le "cerveau") du patient par des mécanismes conscients et inconscients. Les processus conscients impliquent des fonctions cognitives complexes telles que les attentes, l'anticipation des bénéfices, la croyance dans le traitement, la confiance et l'espoir. Les mécanismes inconscients sont associés à l'apprentissage et au conditionnement classique ; par exemple, la couleur et la forme d'une pilule peuvent déclencher une réponse conditionnée à un placebo présentant les mêmes caractéristiques.

D'un point de vue biologique, les fonctions cérébrales supérieures jouent un rôle crucial dans la relation thérapeutique, englobant les attentes, les croyances, l'espoir, la confiance, l'empathie et la compassion. Les réponses aux placebos sont étroitement liées à la dynamique de la relation thérapeutique.

D'un point de vue neuroscientifique, la relation thérapeutique comporte quatre étapes ("social grooming") (Benedetti, 2014, p. 74) :

o   Se sentir malade : le point de départ du comportement ultérieur. Elle implique des systèmes sensoriels et des régions du cerveau qui mènent à la conscience. La perception de la douleur, par exemple, est le résultat d'un processus ascendant et d'une modulation descendante.

o   Recherche d'un soulagement: comportement visant à supprimer l'inconfort. Ces comportements appartiennent à la même catégorie que les comportements liés à la suppression de la faim ou de la soif, dans lesquels les systèmes de récompense du cerveau jouent un rôle central.

o   Moment de rencontre avec le thérapeuteLe clinicien est une interaction sociale spéciale et unique dans laquelle le clinicien représente le moyen de supprimer le malaise. Le clinicien devient ainsi une puissante récompense. La confiance et l'espoir, d'une part, et l'empathie et la compassion, d'autre part, sont des mécanismes complexes en jeu.

 

o   Recevoir le traitement : l'acte final et la partie la plus importante de l'interaction entre le clinicien et le patient. Les rituels de l'acte thérapeutique peuvent susciter de fortes réponses placebo. 

 

Fig. 1 Mécanismes psycho-neurobiologiques des facteurs contextuels influençant les réseaux cérébraux, la neurochimie et les résultats thérapeutiques. Les facteurs contextuels peuvent déclencher des effets placebo et nocebo dans la douleur musculo-squelettique (d'après Perfitt, Plunkett et Jones, 2020). DLPFC, cortex préfrontal dorsolatéral ; HT, hypothalamus ; PAG, gris périaqueducal ; rACC, cortex cingulaire antérieur rostral ; RVM, médulla ventromédiale rostrale.

 

4. Le pouvoir des mots

Une étude comparative, dans laquelle on a demandé à des thérapeutes de s'exprimer différemment dans leur communication avec les patients, a montré que la relation thérapeutique était le facteur de changement le plus important. Les thérapeutes qui se sont montrés chaleureux et empathiques et qui ont exprimé les résultats possibles de la thérapie de manière positive au lieu d'être neutres et "professionnels" sans être directement négatifs ont montré que les patients présentaient une amélioration significative de l'intensité de la douleur et de la qualité de vie après 3 et 6 semaines par rapport au groupe neutre. Les auteurs ont notamment cité les facteurs suivants de la relation thérapeutique (Kaptchuk, Kelley, Conboy, & al, 2008):

  • -     Une attitude centrée sur le client qui rayonne de chaleur et d'empathie
  • -     L'intégration des facteurs psychosociaux dans l'enquête
  • -     Prise en compte des pensées et des sentiments des patients à l'égard de la maladie ou du handicap
  • -     Saisir l'expérience personnelle du patient et ses idées sur les causes possibles et les meilleurs traitements possibles
  • -     L'écoute active
  • -     Une communication positive sur les résultats possibles de la thérapie.

Dans le cadre d'une étude expérimentale au cours de laquelle les participants devaient effectuer un exercice de squat, les seuils de pression-douleur (SPD) ont été mesurés au niveau du quadriceps mm et du trapèze descendant. Les participants qui ont reçu des informations négatives sur la douleur post-exercice ont eu tendance à avoir un PPT plus bas, avec une douleur accrue. En revanche, ceux qui ont reçu des informations positives ou neutres ont montré un PPT plus élevé. Les auteurs concluent que les cliniciens devraient tenir compte du "pouvoir des mots" avec lesquels ils formulent les instructions et les attentes concernant les effets des exercices.  (Vaegter, Thingaard, Madsen, & Hasenbring, 2020)

 

5.    Réponse de sens

Moerman et Jonas (2002) proposent de remplacer le terme "effets ou réponses placebo" par "réponses significatives", soulignant que ce n'est pas le "faux" traitement lui-même qui importe, mais plutôt le sens véhiculé par le contexte du traitement, le rituel et la relation thérapeutique, qui suscite des réponses psychologiques. Moerman (2013) affirme en outre que les résultats des études sur les placebos sont mieux compris si l'on examine la manière dont les interactions significatives se produisent, plutôt que d'essayer d'évaluer l'efficacité de "rien". Comme il l'affirme, "il ne se passe jamais rien ici" (p. 125).

Moerman (2013, p. 130) soutient également qu'un placebo, étant inerte, ne provoque pas directement d'effets. Cependant, des changements notables peuvent survenir après l'administration d'un placebo, et ces effets ne sont pas attribuables au placebo lui-même. Au contraire, comme le démontrent diverses études, les significations attribuées aux médicaments ou aux traitements par les patients, les cliniciens, les familles, les amis et la communauté au sens large jouent un rôle essentiel. Moerman critique l'utilisation continue du terme "effet placebo", affirmant que les gens ne réagissent pas aux placebos en tant que tels, mais à la signification des placebos, des traitements, des cliniciens et des autres personnes impliquées dans le processus de soins. Même dans les études sans placebos, les individus réagissent à la personne qui administre le traitement.

Il conclut

Les gens réagissent à ce que nous savons, pensons et ressentons . . 
Les gens réagissent à ce qu'on leur dit, à ce qu'ils croient et à ce qu'ils savent. . .
Les gens réagissent à leurs différents contextes culturels. . .
Ils réagissent à la langue, à l'attention, à la culture, à la communauté, à l'histoire. En un mot, ils réagissent à des phénomènes significatifs.

 

Conseils de réflexion

-       Le concept de "moment de rencontre avec le thérapeute"  (Benedetti, 2014)La première impression est importante pour établir une relation thérapeutique et déclencher des réponses psychobiologiques au traitement. Prenez le temps d'évaluer l'environnement de la salle d'attente de votre clinique et le processus "d'accueil" mis en œuvre par le personnel. Y a-t-il des aspects qui pourraient être améliorés pour créer une première impression chaleureuse et invitante ?

-       Daniela Rölli, physiothérapeute suisse, a conclu son article sur les effets nocebo par une question de réflexion dans le cadre de l'obtention de son diplôme de l'OMPT : "Voudrais-je être un patient de moi-même ?" Cette question incite à l'autoréflexion sur la qualité des soins et l'empathie que vous prodiguez (Rölli, 2004).

-       Pendant l'examen palpatoire, les physiothérapeutes du NMSK-/OMPT observent fréquemment des patients qui tressaillent, retiennent leur respiration, se crispent en prévision de la douleur. Pour éviter que de tels effets nocebo ne touchent le patient, une préparation minutieuse de l'examen physique et de la palpation peut être nécessaire, comme décrit par exemple au chapitre 4.

 

Références

Benedetti, F. (2014). Effets placebo. 2e éd. Oxford : Oxford University Press.

Harris, I. (2016). La chirurgie, l'ultime placebo. Un chirurgien fait la part des choses. Sydney, Australie : New South Publishing.

Kaptchuk, T., Kelley, J., Conboy, L., & al, e. (2008). Components of placebo effect : randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome (Composantes de l'effet placebo : essai contrôlé randomisé chez des patients souffrant du syndrome du côlon irritable). BMJ, 336 : 999-1003. doi : 10.1136/ bmj.39524.439618.25.

Moerman, D. (2013). Contre l'"effet placebo" : un point de vue personnel. . Thérapies complémentaires en médecine, 21(2), 125-130. doi.org/10.1016/j.ctim.2013.01.005.

Moerman, D. et Jonas, W. (2002). Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. Ann Intern Med, 136 : 471-476. doi.org/10.7326/0003-4819-136-6-200203190-00011.

Perfitt, J. S., Plunkett, N., & Jones, S. (2020). L'effet placebo dans la gestion de la douleur chronique . BJA education, 20(11), 382-387., 20(11), 382-387. doi : 10.1016/j.bjae.2020.07.002.

Rölli, D. (2004). Nozeboeffekt-unerwünschter Therapiebegleiter. [Effet nocebo - thérapie non désirée concomitante]. Manuelle Therapie, 8(02), 47-54. DOI : 10.1055/s-2004-813080.

Rossettini, G., Carlina, E. et Testa, M. (2018). Pertinence clinique des facteurs contextuels en tant que déclencheurs des effets placebo et nocebo dans la douleur musculo-squelettique. BMC Musculoskeletal Disorders (en anglais), 19-27. DOI 10.1186/s12891-018-1943-8.

Schönbächler, G. (2007). Schmerzperspektiven [Perspectives sur la douleur]. Dans G. (. Schönbächler, SchMerz - Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung [Douleur, perspectives sur une expérience humaine fondamentale]. (pp. 247-254). Zürich, Suisse : Chronis Verlag & Collegium Helveticum.

Vaegter, H., Thingaard, P., Madsen, C. et Hasenbring, M. (2020). Power of Words : Influence of Preexercise Information on Hypoalgesia after Exercise-Randomized Controlled Trial. Médecine et sciences du sport et de l'exercice, 2373-2379. DOI: 10.1249/MSS.0000000000002396.

Wall, P. (1994). Placebo and the placebo response. Dans R. Melzack, & P. Wall, Manuel de la douleur, 3e édition (p. Chapitre 71). Édimbourg : Chruchill Livingstone.

 

 

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