Altération de la fonction musculaire/de l'équilibre dynamique dans l'instabilité chronique de la cheville - la mobilisation du pied a-t-elle un sens ?
Isabelle Werner
Instabilité chronique de la cheville
L'entorse de la cheville est une blessure très fréquente, avec une prévalence de 11-12%, les entorses latérales de la cheville étant les plus courantes, généralement lors de la pratique d'un sport chez les femmes, les enfants et les jeunes adultes. [1]. Chez les athlètes, 70% ont subi des lésions du complexe ligamentaire latéral, 20% des lésions syndesmotiques et 8% des lésions ostéochondrales aiguës de l'astragale. [2]. Après une entorse de la cheville, jusqu'à 70% des patients développent des symptômes persistants, tels que la douleur, les blessures récurrentes, la faiblesse et la réduction de l'amplitude des mouvements (ROM), connus sous le nom d'instabilité chronique de la cheville (ICA). [1], [3], [4], [5]. Par conséquent, toute entorse de la cheville doit faire l'objet d'un examen approfondi - douleur, démarche, gonflement, amplitude des mouvements, arthrokinématique, contrôle sensorimoteur et force sont les recommandations d'un récent document de consensus. [6] - et traités de manière adéquate [3] selon un raisonnement clinique solide, dans le but de prévenir les récidives. Le risque de récidive est 3,5 fois plus élevé après une première entorse de la cheville. [5].
Chez les patients atteints d'IPE, on a constaté une altération de l'équilibre due à une modification de l'inhibition corticospinale et de l'excitabilité du muscle soléaire. [7]. L'altération de la réponse musculaire arthrogène est décrite comme étant présente dans l'IPE. [8], [9], [10].
Nitz et al. ont évalué par électromyographie les lésions des nerfs péroniers et tibiaux lors d'entorses de la cheville ; chez les patients présentant des lésions du complexe latéral et du ligament deltoïde, 17% présentaient une lésion du nerf péronier, 10% du nerf tibial ; dans les entorses plus graves (atteinte du complexe latéral, du ligament deltoïde et du ligament tibio-fibulaire antérieur), 86% présentaient un retard de la conduction nerveuse du nerf péronier, chez 83%, le nerf tibial était atteint. [11]. De légères lésions nerveuses pourraient probablement être masquées par les symptômes au niveau de la cheville. [12], [13], [14], [15].
Les sujets ayant des antécédents d'entorse de la cheville ont montré une augmentation de la mécanosensibilité (palpation, seuil de douleur à la pression) dans les nerfs tibial et péronier ainsi que dans les muscles tibialis anterior et péronier. [16]. Une étude similaire a révélé un seuil de douleur à la pression significativement plus bas sur le nerf péronier uniquement, chez les footballeurs souffrant d'instabilité chronique de la cheville par rapport aux témoins sains, alors que les performances physiques ne différaient pas entre les groupes. [17].
Si l'on soupçonne une atteinte du nerf péronier [14] la fonction nerveuse doit être évaluée chez les patients ayant des antécédents d'entorse de la cheville [12], [13]. Les affections mineures du nerf peuvent ne pas être reconnues par le patient lui-même, car elles peuvent être masquées par les symptômes initiaux [11], [12], [13], [18]mais peut être un facteur crucial de récidive et d'IPE [11], [12], [16]. Les lésions du nerf péronier peuvent se présenter cliniquement comme suit : souvent retardées. [11], [12], [13], [14], [15], [19]) pied tombant/faiblesse des dorsiflexeurs de la cheville et des orteils et des inverseurs de la cheville, troubles de la marche et diminution ou perte de sensation dans la zone d'alimentation des nerfs péroniers. [12], [15], [20]. Une dysesthésie au niveau du pied ou de la jambe latérale peut être provoquée en tapotant le nerf au niveau de la tête du péroné (signe de Tinel). [12]Les réflexes ne sont généralement pas affectés [20].
Dans la gestion de l'IPE, l'objectif principal est de retrouver la stabilité. Il est important d'effectuer des exercices non douloureux, adaptés aux déficiences du patient. [4], [6], [21], [22], [23]. Comme souvent, la ROM est réduite en dorsiflexion, [4], [6], [21], [22], [23] la mobilisation pourrait être utilisée dans la prise en charge d'un patient souffrant d'IPE. La question est maintenant de savoir si la mobilisation a un effet non seulement sur la ROM, mais aussi sur l'activité motrice, ce qui pourrait améliorer l'efficacité de l'entraînement.
Que dit la recherche ?
Si les cliniciens ajoutent la mobilisation, ils peuvent non seulement améliorer l'amplitude des mouvements, mais aussi l'équilibre dynamique [24], [25], [26], [27], [28], [29] ou l'activité de la partie médiane de M. gastrocnemius [30]. La formation peut devenir plus efficace si l'on y ajoute la mobilisation [27], [28], [31]par rapport à la formation seule [29], [31].
Il est important de souligner que la mobilisation peut être une pièce du puzzle de la prise en charge globale. Tout d'abord, le patient doit faire l'objet d'un examen approfondi, portant sur la douleur, la démarche, la mobilité active avec et sans mise en charge, la force, l'équilibre dynamique, les activités fonctionnelles, etc. [21], gonflement de la cheville, contrôle sensori-moteur [6], [23] sensoriel-perceptuel [4]l'arthrokinématique avec un accent particulier sur la translation du talus, l'inversion du talus [22] en s'appuyant sur le modèle biopsychosocial des soins de santé [4]Les personnes qui ont besoin d'une intervention individuelle et spécifique. [23]. En cas d'hypothèse concernant l'implication du N. peroneus, la fonction nerveuse doit être évaluée en plus. [12], [16], [17].
En fonction des résultats, il convient d'intervenir de manière ciblée. En cas d'hypomobilité, la mobilisation de la zone restreinte est indiquée. Une partie importante de la rééducation consiste toujours à réapprendre la stabilité du pied à l'aide d'exercices indolores, spécifiquement choisis en fonction des déficiences du patient. [4], [6], [21], [22], [23]. Il est important de réduire les facteurs de risque modifiables de l'entorse latérale de la cheville, à savoir un indice de masse corporelle plus élevé, une diminution de la force excentrique lente de l'INV et de la force concentrique rapide de la PF, une diminution du sens passif de la position de l'articulation de l'INV, un temps de réaction prolongé du M. peroneus brevis [32]la réduction de la force des hanches et des chevilles et de l'équilibre postural [33].
Une explication possible de l'amélioration de l'équilibre dynamique pourrait être que l'augmentation de la mobilité du DF a également amélioré le SEBT, en particulier dans la direction antéro-médiale. Le SEBT est recommandé par des directives récentes [22] et un outil fonctionnel valide et fiable pour évaluer le membre inférieur en ce qui concerne l'équilibre postural dynamique [34]. Les patients se tiennent sur une jambe et essaient d'atteindre le plus loin possible avec la jambe non portante dans les directions antéro-médiale, postéro-médiale et postéro-latérale sans perdre l'équilibre. Au niveau de la colonne vertébrale, il est prouvé que la mobilisation améliore l'activité motrice des fléchisseurs profonds du cou. [35], [36], [37], [38], [39]. Au niveau du pied, les résultats ne sont pas aussi clairs qu'au niveau du cou. L'une des raisons pourrait être que dans le SEBT, toute la jambe est impliquée et doit conserver sa stabilité, ce qui soulève l'hypothèse que l'équilibre dynamique ne peut pas s'améliorer autant, étant donné que le genou et la hanche ont un impact sur la stabilité du pied. [33]et donc sur les résultats. Si l'équilibre du pied s'améliore, mais que, par exemple, la hanche n'est pas capable de se stabiliser, l'effet obtenu sera très limité. Martin et al. 2021 recommandent de tester la force de la hanche en abduction, extension et rotation externe. [22] surtout s'il y a eu deux ou plusieurs entorses de la cheville, car l'ensemble du membre inférieur est important pour la stabilité du pied.
Un autre mécanisme pourrait être l'inhibition musculaire arthrogène [8], [9], [10] qui fait suite à une douleur, un épanchement ou un dysfonctionnement articulaire. Ces facteurs limitants doivent être pris en compte pour réduire l'inhibition et fournir un entraînement adéquat. [40], [41]. La douleur et le dysfonctionnement peuvent être traités par la mobilisation, et au moins une fenêtre temporelle à court terme peut être utilisée pour des exercices actifs plus efficaces. Selon les données actuelles, les mobilisations articulaires passives peuvent modifier immédiatement la capacité de la fonction musculaire. [42].
Pour expliquer l'effet des techniques manuelles, nous pouvons utiliser l'exemple du mur de briques. [43], [44] qui est bien connu dans le concept de Maitland. Du côté gauche/théorique, la douleur pourrait être inhibée en raison des réponses neurophysiologiques systémiques initiées par une force mécanique telle que la mobilisation [45], [46]. La recherche sur les effets neurophysiologiques de la manipulation de la colonne vertébrale, par exemple, est toujours en cours. Les réponses neurophysiologiques pourraient être des altérations neuroplastiques centrales, des changements dans l'excitabilité des neurones moteurs, une augmentation de la force musculaire, une amélioration de l'entraînement cortical, l'activation du circuit descendant de modulation de la douleur et une sensibilisation centrale. [47].
Du côté droit/clinique du mur de briques [43], [44] nous examinons une région à la recherche d'une raideur ou d'une douleur - où nous pourrions appliquer une mobilisation. En outre, nous recherchons une perte de force et/ou de puissance, une diminution de l'endurance ou de la proprioception, ce qui nous permet de définir un programme d'entraînement. En cas de peur du mouvement, le patient devra être éduqué.
Conclusion
Il existe des preuves modérées que la mobilisation améliore non seulement la mobilité, mais aussi parfois l'équilibre dynamique ou la force, ce qui conduit à un entraînement plus efficace. S'il y a vraiment un effet sur l'activité motrice, une réévaluation adéquate avant et après la mobilisation est nécessaire chez chaque patient pour confirmer l'hypothèse. [48].
D'autres études sont recommandées pour examiner les effets à moyen et à long terme.
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Points clés Pour prévenir les récidives chez les patients atteints d'IPE, une formation spécifique, centrée sur le patient, est essentielle. Il existe des preuves modérées que la mobilisation des articulations du talus, du cuboïde, du tarse ou du métatarse est une option thérapeutique utile pour améliorer l'activité motrice du pied et fournir un entraînement plus efficace. Les effets doivent être confirmés par une réévaluation adéquate. L'ajout de la mobilisation à la formation peut s'avérer plus efficace que la formation seule. La mobilisation n'est jamais un traitement autonome et doit être associée à un entraînement ciblé pour améliorer la stabilité. |
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Commentaires
3. It is logical, that a patient is not becoming stronger with mobilization. However, there is evidence, for short-term neurophysiological changes - in AMI it is recommended to address the underlying pathology (pain, effusion, dysfunction). It is more about better activation than \"strength\", but in re-assessments “strength tests” are used - this could lead to misunderstandings. These so-called “strength tests” test the patient’s capacity, which can be affected by different factors including inhibition, pain anticipation, fear, beliefs, lack of sleep, lack of motivation… and so on. These re-assessments have to be interpreted within a clinical reasoning – like all other parameters.
It is important to communicate to the patient, that this is a short-term improvement of activation, to train more efficiently – because becoming stronger is only possible with training.
We always have to examine each patient individually, within the bio-psycho-social context. Targeted to his goals and our findings we plan the rehab, for an efficient management continuous assessment/re-assessment is crucial, to not be stuck with ineffective mobilizations or exercises. If doing so, we can accompany the patient gradually back to activity and participation, and if we act smart enough, we also keep an eye on prevention.
2. Yes, there are always some asymmetries in the human body, some could be a contributing factor, some not. As long as the patient is limited in his/her activities due to decreased dorsiflexion, it should be addressed during therapy and integrated into self-management. If missing dorsiflexion is impairing tests for return-to-sports, it still has to be in the treatment plan – as prevention is a very important factor. Risk factors are for example previous ankle sprains, poor rehab, poor dynamic balance/strength, therefore, the modifiable factors have to be kept in mind. As dorsiflexion is just one out of many tests – for example there are also endurance, balance, strength, jump and agility tests - the patient will not only be focused on mobility. If the patient has reached his goals, if has no participation limits anymore, there is no need to address mobility anymore.
Part 3 will follow in the next comment
1. As already written, mobilization can be ONE part of the puzzle. If we have a puzzle with 20 pieces, it becomes a very small part of the management! We have to examine the patient thoroughly, to decide if we start with mobilization in our management or with an active approach only - it depends always from the findings and is individual in every patient. Mobilization can be used as long as there is a meaningful short-term effect in the re-assessment. As soon as there is no change anymore in the re-assessment, we don’t need to apply mobilizations anymore. Active exercises are prescribed from day 1. Every patient will be asked about the main problem and goals. These goals are on participation level such as hiking with friends, playing football or taking part at a gymnastics competition. Therefore, exercises and management are targeted to these goals, and of course therapy will be sport-specific or participation-specific. So, every patient will have an individualized approach directed to her/his needs. Usually, the frequency of therapy sessions decreases during the rehabilitation time, in the end phase we adapt their exercise programme during therapy and they are training individually and know strategies for training and load variations, which leads them back into autonomy. Participation is an important goal, but also prevention to avoid recurrence should be present during rehab.
Part 2 follows in the next comment
1. Mobilization as part of the puzzle
I agree that mobilization, in the presence of hypomobility or pain, can open a temporary window to enable more efficient loading. However, in clinical practice, this “window” too often becomes the room we stay locked in — a strategy that risks fostering therapeutic dependency. Given the evidence showing comparable outcomes between active exercise and manual techniques, one might argue that our goal should be to make the patient as independent from us as possible.
2. The focus on ROM risks becoming a clinical fetish
I’m struck by how much attention is placed on joint range of motion, without considering that many patients can be “fully functional despite limited dorsiflexion.” This is a key concept: functional performance (running, jumping, walking) does not necessarily require full ROM restoration. From this perspective, shifting the focus toward function and perceived disability, as international guidelines recommend, is often more meaningful for the patient.
3. The idea that a passive intervention “increases strength” should be treated cautiously
You suggest that mobilization may improve strength or muscle activity. While short-term neurophysiological changes may occur, I find it unlikely that a passive input can lead to a clinically meaningful increase in muscle strength. Strength is built through progressive loading, effort, adaptation, and active engagement. Confusing “activation” or “cortical excitability” with true strength gains may be misleading—especially for less experienced clinicians.
In summary, I appreciate the intention to present a nuanced and updated view of mobilization. But I believe it’s always worth asking ourselves:
“Does this intervention truly enhance the person’s autonomy and partecipation?
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