Entrenamiento de la propiocepción cervical como complemento de la terapia manual

El dolor de cuello es un problema común, probablemente incrementado hoy en día por el trabajo con ordenadores, el uso de smartphones y la conducción (o desgraciadamente los accidentes) de automóviles.

¿Qué hacer cuando un paciente con dolor de cuello inespecífico se siente bien después de algunas técnicas de terapia manual, instrucciones ergonómicas y entrenamiento de los flexores profundos del cuello, pero al cabo de dos semanas vuelven a aparecer los mismos síntomas? Los exámenes de la columna torácica, la primera costilla, los hombros, la ATM y la columna vertebral superior no muestran signos comparables...

Todavía no se ha comprobado la propiocepción de la columna cervical. ¿Cómo comprobar y tratar la propiocepción de la columna cervical? ¿Nuestros pacientes tienen que entrenar ahora la parada de cabeza en una tabla tambaleante? ¡Tal vez hay algunas buenas alternativas! Aquí algunas posibles respuestas de artículos sobre este tema:

Fondo

Especialmente en la región cervical superior, una alta densidad de husos musculares proporciona la entrada propioceptiva para el movimiento del cuello.

Varios sistemas coordinan el equilibrio, la conciencia de la cabeza y el cuello, el sentido del movimiento de la columna cervical y el control del movimiento de la cabeza y los ojos [1,4]. Cuando los distintos sistemas tienen que hacer su trabajo, a veces las cosas pueden ir mal y "los problemas esperan en la puerta principal".

Una entrada aferente alterada en la región cervical puede ser la causa de los siguientes síntomas: mareo, inestabilidad, trastornos visuales y alteración de la estabilidad postural, la propiocepción cervical y el control de los movimientos oculares de la cabeza [4,10]. Pero también los pacientes que no se quejan específicamente de síntomas como mareos, inestabilidad o alteraciones visuales pueden sufrir déficits de control sensoriomotor [4,9].

La alteración de la propiocepción puede ser un factor importante en el mantenimiento, la recurrencia y el aumento de los síntomas [4].

Las causas del deterioro de la entrada aferente pueden ser trastornos musculoesqueléticos como traumatismos, hinchazón, dolor, isquemia, fatiga, así como cambios fisiopatológicos del sistema nervioso periférico o central [1,4]. Esto puede conducir a una disminución del control sensomotor, que además puede provocar peores efectos a largo plazo [4]. Inhibir las causas y mejorar la propiocepción podría ser clave para un efecto positivo del tratamiento [4].

Pruebas

Por lo tanto, se sugiere que se investigue cada área de control sensoriomotor en los pacientes con dolor de cuello [4,9]. Se han desarrollado diversas evaluaciones y métodos de tratamiento para proporcionar un tratamiento personalizado a los pacientes con dolor de cuello:

• Conciencia cabeza-cuello: Posición de la articulación cervical sense (también conocido como error de posición de la articulación) puede evaluarse utilizando un puntero láser fijado en una cinta para la cabeza. Los pacientes se sientan a 90 cm de distancia frente a una pared, con la cabeza en posición natural de reposo y el haz del puntero láser marcado en la pared. La tarea consiste en mover la cabeza activamente (con los ojos cerrados) en rotación, flexión, extensión o flexión lateral y volver a la posición inicial. La diferencia entre la posición inicial y la final puede medirse en centímetros [4,5,9].
• Sentido del movimiento cervical: Existen varios dispositivos interesantes para comprobar la precisión de los movimientos de la cabeza y el cuello, como "La mosca" o la "realidad virtual". Se trata de programas informáticos en los que los objetivos se mueven de forma impredecible en la pantalla y el paciente tiene que seguirlos mediante movimientos de la cabeza (con un dispositivo en la cabeza) [3,4,5,7]. Supongo que no todas las prácticas de fisioterapiae tiene la posibilidad de poseer este equipo. Por lo tanto, existe una alternativa -aún no validada- que consiste en utilizar un puntero láser en la cabeza para trazar, por ejemplo, un "patrón en forma de 8", cuya precisión y suavidad pueden evaluarse [4]. Una desventaja es que no se tiene en cuenta el factor de la imprevisibilidad; este método podría ser más fácil para los pacientes que los programas informáticos.
• Estabilidad postural: Puede evaluarse mediante el tiempo de parada en pruebas de equilibrio inespecíficas como la postura cómoda y la postura estrecha sobre una superficie firme o blanda, la postura en tándem o la postura con una sola pierna con los ojos abiertos o cerrados. En estas pruebas hay que tener en cuenta la edad y otros diagnósticos, que pueden influir en el resultado. Otra posibilidad para evaluar el equilibrio es el índice dinámico de la marcha (DGI) [4].
• Coordinación cabeza-ojo: Diferentes aspectos de las funciones oculomotoras tienen que

  [caption id="attachment_6498" align="alignright" width="100"] Estabilidad de la mirada[/caption]

  [4,9]. Della casa et al. desarrollaron una batería de pruebas para evaluar las disfunciones oculomotoras: El paciente tiene que realizar diferentes tareas: mover los ojos lo más rápidamente posible del lado derecho al izquierdo y viceversa (movimiento ocular sacádico), mientras intenta no mover la cabeza; mover la cabeza, mientras mira todo el tiempo al mismo punto (estabilidad de la mirada); mover los ojos a un punto definido y luego mover la cabeza en la misma dirección (rotación) por separado [2].

• Control del movimiento cervical: Este término puede parecer similar a "sentido del movimiento cervical", pero hay una diferencia: El "sentido del movimiento" pretende

  [caption id="attachment_6499" align="alignright" width="100"] Elevación con movimiento evasivo de la columna cervical[/caption]

  evaluar la precisión y la suavidad del movimiento del cuello, mientras que el objetivo de evaluar el "control del movimiento" es encontrar movimientos evasivos de la columna cervical durante las tareas de movimiento. Patroncini et al. proponen una batería de 8 pruebas de movimiento diferentes. Los pacientes tienen que realizar extensión de la unión cervicotorácica, movimiento de la parte superior del cuerpo hacia delante y hacia atrás, elevación bilateral del hombro, flexión unilateral del hombro, flexión del brazo 90° con peso, flexión hacia delante en bipedestación, flexión del cuello en decúbito supino y pro-/retracción; el terapeuta comprueba si hay movimientos evasivos de la columna cervical [6].

Tratamiento

Para un efecto duradero, se sugiere un tratamiento multimodal, que puede contener -siempre elegido según el proceso de razonamiento clínico- las intervenciones "comunes" como terapia manual, entrenamiento específico de control neuromuscular, ejercicios de amplitud de movimiento y tratamiento de tejidos blandos como terapia de puntos gatillo, en combinación con un entrenamiento sensoriomotor a medida (puede contener conciencia cabeza-cuello, sentido de la posición cervical, sentido del movimiento cervical), programa de entrenamiento oculomotor (estabilidad de la mirada, seguimiento suave, coordinación cabeza-ojo) y estabilidad postural [1,4,9].

Los déficits sensoriomotores encontrados, pueden ser entrenados mediante tareas similares a las pruebas. Por ejemplo:

• Sentido de la posición articular: Se puede entrenar con un puntero láser montado en la cabeza, realizando movimientos de cabeza y volviendo a la posición neutra. Primero con los ojos abiertos, luego como progresión con los ojos cerrados [1,4,9].
• Sentido del movimiento cervical: Trazado de patrones montados en una pared con un puntero láser fijado en la cabeza [1,4].
• Estabilidad de la mirada: Mantener la mirada en un punto de la pared, mientras se mueve la cabeza de forma pasiva (por el terapeuta) o activa [4,9].
• Sacadas: Mover los ojos rápidamente entre dos puntos en una pared [4,9].
• Persecución suave: Seguir con los ojos una luz láser en una pared, manteniendo la cabeza en posición neutra [4,9].
• Coordinación cabeza-ojo: Mover los ojos hacia un punto marcado y, a continuación, mover la cabeza en la misma dirección [4,9].
• Equilibrio: Entrenamiento del equilibrio sobre superficie firme o inestable, con los ojos abiertos o cerrados, diversas tareas de marcha [1,4,9].
• Control del movimiento cervical: Los movimientos incorrectos en la prueba pueden utilizarse como entrenamiento: por ejemplo, si la elevación bilateral del hombro conduce a la extensión de la columna cervical, el ejercicio podría ser la elevación del hombro frente a un espejo, con una amplitud de movimiento menor, en la que el paciente pueda mantener estable la columna cervical.

Para la progresión, todas las tareas sensoriomotoras pueden realizarse de pie y sobre una superficie estable o inestable [4].

Se recomienda realizar un entrenamiento específico de la propiocepción sin provocar dolor, hinchazón o fatiga, ya que éstas son las causas de las alteraciones de la propiocepción [1].

En un ECA reciente no se encontraron diferencias entre el tratamiento personalizado y el aleatorio de pacientes crónicos de cuello [8]. Desde mi punto de vista, lo más importante es atenerse al proceso de razonamiento clínico. Podemos intentar tratar las disfunciones que encontramos y comprobar con una nueva evaluación si el método elegido es útil para nuestro paciente. Y si por alguna razón está indicado el entrenamiento de parada de cabeza en una tabla de bamboleo... ¿por qué no? Pero, por favor, ¡haga una foto!

Referencias

[1] Clark, N. C., Röijezon, U., & Treleaven, J. (2015). Propiocepción en la rehabilitación musculoesquelética. Parte 2: Evaluación clínica e intervención. Hombre Ther, 20(3), 378-387. doi:10.1016/j.math.2015.01.009

[2] Della Casa, E., Affolter Helbling, J., Meichtry, A., Luomajoki, H., & Kool, J. (2014). Head-eye movement control tests in patients with chronic neck pain; inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskelet Disord, 15, 16. doi:10.1186/1471-2474-15-16

[3] Kristjansson, E., & Oddsdottir, G. L. (2010). "La mosca": un nuevo método de evaluación clínica y tratamiento de los déficits de control del movimiento en la columna cervical: fiabilidad y validez. Lomo (Phila Pa 1976), 35(23), E1298-1305. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e7fc0a

[4] Kristjansson, E., & Treleaven, J. (2009). Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther, 39(5), 364-377. doi:10.2519/jospt.2009.2834

[5] Michiels, S., De Hertogh, W., Truijen, S., November, D., Wuyts, F., & Van de Heyning, P. (2013). La evaluación del control motor sensorial cervical: una revisión sistemática centrada en los métodos de medición y sus características clinimétricas. Postura al andar, 38(1), 1-7. doi:10.1016/j.gaitpost.2012.10.007

[6] Patroncini, M., Hannig, S., Meichtry, A., & Luomajoki, H. (2014). Fiabilidad de las pruebas de control del movimiento en la columna cervical. BMC Musculoskelet Disord, 15, 402. doi:10.1186/1471-2474-15-402

[7] Sarig Bahat, H., Chen, X., Reznik, D., Kodesh, E., & Treleaven, J. (2015). Interactive cervical motion kinematics: sensitivity, specificity and clinically significant values for identifying kinematic impairments in patients with chronic neck pain. Hombre Ther, 20(2), 295-302. doi:10.1016/j.math.2014.10.002

[8] Svedmark, Å., Djupsjöbacka, M., Häger, C., Jull, G., & Björklund, M. (2016). Es el tratamiento adaptado superior al tratamiento no adaptado para el dolor y la discapacidad en mujeres con dolor de cuello inespecífico? A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 17(1), 408. doi:10.1186/s12891-016-1263-9

[9] Treleaven, J. (2008). Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control--Part 2: case studies. Hombre Ther, 13(3), 266-275. doi:10.1016/j.math.2007.11.002

[10] Treleaven, J., Chen, X., & Sarig Bahat, H. (2016). Factors associated with cervical kinematic impairments in patients with neck pain. Hombre Ther, 22, 109-115. doi:10.1016/j.math.2015.10.015

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