La causa de la causa... buscando nuestros puntos ciegos en el conocimiento y la comprensión de los patrones clínicos

Los clínicos experimentados utilizan el reconocimiento de patrones en su razonamiento clínico basándose en una amplia base de conocimientos para buscar patrones familiares (Feltovich y Barrows, 1984). El reconocimiento de patrones ofrece una forma rápida y eficaz de llegar a una hipótesis como base para iniciar el tratamiento del paciente. Sin embargo, la gestión basada únicamente en el reconocimiento de patrones puede llevar a los clínicos a seguir su hipótesis favorita e intentar "hacer que las características encajen" en el marco de esta hipótesis (Maitland et al, 2005). Para controlar este sesgo, se recomienda un proceso más sólido de razonamiento hipotético-deductivo, en el que se pongan a prueba múltiples hipótesis. Este último depende de la capacidad de los clínicos para interpretar los hallazgos subjetivos y físicos y dependerá en gran medida de su base de conocimientos (Ryder, 2018). Al escuchar y adoptar así habilidades de razonamiento narrativo, el clínico intenta comprender la historia del paciente (Edwards et al, 2006) e integra los pensamientos y creencias del paciente (Cooper et al 2008). La información proporcionada por el paciente debe ser reconocida como relevante e interpretada por el terapeuta. Este proceso depende en gran medida de la base de conocimientos del terapeuta. Un razonamiento clínico sólido requiere metacognición y reflexión crítica, que son importantes para reconocer las limitaciones del conocimiento (Jones, 2013). Si el clínico cree que falta información, puede obtener aclaraciones para completarla mediante el uso de "preguntas de cribado" para otros tipos de síntomas.

Los cursos IMTA abogan por el uso consciente del razonamiento clínico desde el primer momento en que el paciente nos consulta, pasando por la exploración física, el tratamiento y la gestión global hasta el último encuentro. La reevaluación y la reflexión son fundamentales en este proceso y son especialmente importantes cuando "las características no encajan" y hay que ajustar las hipótesis. Algunos pacientes presentan afecciones que parecen encajar en un patrón sencillo, pero al final, para promover realmente la recuperación y resolver el problema del paciente, tanto el clínico como el paciente tienen que investigar, examinar y reflexionar más a fondo para encontrar la causa del problema del paciente. Especialmente en áreas en las que la mayoría de los fisioterapeutas musculoesqueléticos pueden tener puntos ciegos en el conocimiento y la comprensión de los mecanismos y conexiones subyacentes.

Punto ciego: suelo pélvico

Algunos pacientes me hicieron tomar conciencia de mi punto ciego y de la necesidad de ampliar mis conocimientos y habilidades para reconocer la causa de los síntomas persistentes alrededor de la pelvis. Me gustaría compartir algunas de sus historias.

Paciente ejemplo 1:

Una joven madre y especialista en informática, presentado con el diagnóstico: "Tendinopatía isquiotibial proximal". Élu principal problema: dolor de glúteos mientras trabajando sentada en su escritorio.

La paciente vino a vernos después de casi un año de tratamiento fallido con fisioterapia, tratando el tendón localmente y aplicándose ella misma el rodillo negro y los estiramientos. Resultó que también sufría de incontinencia al correr desde el nacimiento de su segundo hijo hace 3 años. Le encantaba salir a correr y empezó a hacerlo justo después del parto para recuperar la forma. Se sentía muy frustrada porque, por mucho que lo intentaba (ejercicios básicos de Pilates todos los días y grupo de Cross-fit 3 veces a la semana), no conseguía recuperar su antigua forma física. Sólo tras ser remitida a un especialista en salud pélvica, pronto pudo correr sin problemas. Poco a poco fue recuperando el equilibrio muscular (incluida la relajación del tronco) y ahora no tiene síntomas cuando está sentada.

¿Qué dice la bibliografía? Los ejercicios de CrossFit, que implican saltos, se relacionaron a menudo con la incontinencia urinaria. Posiblemente, la elevada presión intraabdominal y las fuerzas de reacción sobre los órganos pélvicos podrían estar implicadas en estas actividades de alto impacto. Se recomienda a los atletas que integren el fortalecimiento del suelo pélvico en su programa de entrenamiento. Los entrenadores deben seleccionar cuidadosamente los ejercicios para evitar la sobrecarga (Domínguez-Antuna et al, 2022).

Paciente ejemplo 2:

A Paciente varón con dolor en la cintura pélvica y parestesia debido a un exceso de ciclismo, desarrolló una neuropatía de las ramas superficiales del nervio pudendo. Como el paciente también sufría disfunción sexual, se le derivó a un fisioterapeuta especializado en salud pélvica.

¿Qué dice la bibliografía? En una revisión sobre el tema, Chiaramonte et al (2021), descubrieron que tanto los ciclistas principiantes como los experimentados pueden desarrollar problemas en el nervio pudendo. El diseño de la bicicleta, la postura y el diseño del sillín parecen desempeñar un papel importante. Se recomendaron como medidas de gestión el apoyo sobre los pedales, el descanso y el cambio a una marcha superior. Además, la neuropatía pudenda se describe como una "causa poco reconocida de dolor pélvico que puede ser difícil de diagnosticar y tratar", aunque a menudo se asocia con el ciclismo también puede estar implicada como causa la realización de ejercicios en cuclillas (Kasitinon et al, 2021).

Ejemplo de paciente 3:

Una paciente obesa de edad avanzada con lumbalgia, dolor en la cintura pélvica y dolor en la cadera izquierda, que también presentaba disfunción del suelo pélvico y diverticulitis como comorbilidades. Esta paciente tenía problemas de incontinencia desde que tuvo a su primer hijo, ¡hace 50 años! Me dijo que pensaba que era normal tener este tipo de problemas después del parto...

Suelo pélvico y dolor lumbopélvico

La literatura reciente demuestra que existe una estrecha correlación entre la disfunción del suelo pélvico y el dolor lumbopélvico. El complejo del suelo pélvico participa en muchas funciones, aparte de su papel biomecánico en la estabilidad, el control y la transferencia de fuerza de la cintura pélvica (Pool-Goudzwaard, 2020). La disfunción del suelo pélvico a veces se denomina "una epidemia silenciosa", que está "insuficientemente reconocida y tratada" (Frawley, 2019).

Disfunción del suelo pélvico es un término genérico que engloba cualquier anomalía o deficiencia del suelo pélvico y de los sistemas implicados. Esto incluye los músculos del suelo pélvico, los órganos pélvicos y los sistemas urogenital y colorrectal. El dolor en la región del suelo pélvico también puede deberse a una patología visceral y hay patologías graves que se producen en la región pélvica que pueden pasar desapercibidas.

No tener en cuenta el suelo pélvico como parte importante del dolor de la cintura pélvica puede dar lugar a un tratamiento inadecuado del paciente y provocar un retraso innecesario en la mejoría de su estado (Röscher, 2021). Muy a menudo, los pacientes que presentan dolor lumbopélvico o de la cintura pélvica tienen asociada una disfunción muscular del suelo pélvico. En un estudio de Dufour et al (2018), en una cohorte de 85 mujeres con dolor lumbopélvico 95,3% tenían un grado de disfunción pélvica.

Fisioterapeutas musculoesqueléticos (MSK) Lo ideal sería que tuvieran conocimientos básicos sobre el suelo pélvico y sus disfunciones asociadas, de modo que pudieran examinar a estas pacientes y, si estuviera indicado, remitirlas a un profesional sanitario especializado en el suelo pélvico (De Ruijter & Röscher, en prensa).

Funciones y límites de las competencias de un terapeuta MSK en relación con el suelo pélvico.

Durante la C/O, todo terapeuta MSK debe estar preparado para incluir preguntas específicas sobre la posible disfunción del suelo pélvico como causa de los síntomas del paciente. Normalmente, los pacientes no compartirán automáticamente información sobre la disfunción del suelo pélvico en un entorno musculoesquelético. Por lo tanto, puede resultar difícil para el terapeuta hacer preguntas específicas sobre la disfunción del suelo pélvico. Quizás el terapeuta musculoesquelético se sienta avergonzado o perciba que el paciente puede sentirse avergonzado por este tipo de preguntas. Incluso en un entorno médico, Ben Charif et al (2016), descubrieron que solo 20% de los pacientes con cáncer hablaron con sus médicos sobre la disfunción sexual. Para facilitar esta situación, el suministro de un cuestionario al paciente podría ser una forma de obtener información de una manera no amenazante. En caso de que el cuestionario indique afectación del suelo pélvico, será más fácil para el terapeuta utilizar esta información y usarla como puente para obtener más aclaraciones.

Basándose en el Cuestionario Australiano del Suelo Pélvico y en Frawley et al (2021), Röscher (2022) sugiere utilizar la siguiente pregunta para obtener el consentimiento para hacer preguntas relacionadas con el suelo pélvico: "Algunas personas con dolor pélvico también experimentan problemas con su suelo pélvico. ¿Le parece bien que le haga preguntas sobre su función vesical, intestinal y sexual?".

• Para solicitar específicamente disfunción vesicalpodrías preguntar: "¿Tiene pérdidas de orina al toser, estornudar, reír o hacer ejercicio?". "¿Se le escapa la orina cuando va deprisa o corriendo al baño o no llega a tiempo?".
• Preguntas disfunción intestinal: "¿Siente estreñimiento o le cuesta evacuar el intestino?". "¿Alguna vez se le escapan las heces?"  
• Por último, preguntar sobre síntomas motores de los músculos del suelo pélvico: "¿Siente el suelo pélvico flojo, laxo, abierto, débil, abultado, pesado, lleno o difícil de relajar, apretado, tenso, estrecho o constreñido?". (Röscher, 2021).

En caso de que el fisioterapeuta especialista en esclerosis múltiple tenga la hipótesis de que el suelo pélvico pueda estar implicado en el problema principal de la paciente, es necesario remitirla a un especialista en salud pélvica. La tarea del especialista en salud pélvica implica una evaluación ecográfica específica y una observación externa y un examen vaginal o rectal interno. Las disfunciones del suelo pélvico pueden dividirse en varios trastornos específicos y el tratamiento puede variar en consecuencia (Frawley et al, 2021).

Sin una formación y experiencia específicas en la evaluación y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, debe desaconsejarse iniciar algún tipo de ejercicio pélvico con estos pacientes, ya que podría empeorar su estado. Es muy recomendable empezar a crear una red de colegas cualificados con experiencia en este campo, colaborar y ampliar el horizonte profesional formulando las preguntas adecuadas para intentar descubrir la "causa de la causa" de los signos y síntomas del paciente.

Referencias:

Ben Charif, A., Bouhnik, A-D., Courbière, B., Rey, D., Préau, M., Bendiane, M-K., Peretti-Watel P., y Mancini, J. (2016). Sexual Health Problems in French Cancer Survivors 2 Years after Diagnosis-the National VICAN Survey. Revista de Supervivencia al Cáncer 10, no. 3 (junio de 2016): 600-609. https://doi.org/10.1007/s11764-015-0506-3.

Chiaramonte, R., Pavone, P., y Vecchio, M. (2021). Diagnosis, Rehabilitation and Preventive Strategies for Pudendal Neuropathy in Cyclists, A Systematic Review. Revista de Morfología Funcional y Kinesiología 6, nº 2: 42. https://doi.org/10.3390/jfmk6020042.

Cooper et al (2008) en: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Libro electrónico de exploración y evaluación musculoesquelética: Manual para terapeutas. Elsevier Ciencias de la Salud.

De Ruijter, R., Röscher, M. en: Hengeveld, E. & Bucher-Dollenz, G. (en prensa). El Concepto Maitland de Fisioterapia NMSK - Evaluación y Gestión de las Funciones de Movimiento NMSK. Vol 2: Aplicación clínica. 6ª ed. Capítulo: Pelvic Girdle, examination and management. Elsevier, Oxford.

Domínguez-Antuña, E., Diz, J. C., Suárez-Iglesias, D. y Ayán C. (2022). Prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres deportistas de CrossFit: A Systematic Review with Meta-Analysis. Revista Internacional de Uroginecología...el 30 de mayo. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05244-z.

Dufour, S. (2018). Asociación entre dolor lumbopélvico y disfunción del suelo pélvico en mujeres_ Un estudio transversal. Ciencia y práctica musculoesquelética, 7.

Edwards, I., Jones, M., y Hillier, S. (2006). La interpretación de la experiencia y su relación con el movimiento corporal: Una perspectiva de razonamiento clínico. Terapia manual 11, nº 1: 2-10. https://doi.org/10.1016/j.math.2005.10.002.

Feltowich, P.J. y Barrows, H.S., (1984). Cuestiones de generalidad en la resolución de problemas médicos. En: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Libro electrónico de exploración y evaluación musculoesquelética: Manual para terapeutas. Elsevier Ciencias de la Salud.

Frawley, H. C., Neumann P., y Delany, C. (2019). Un argumento a favor de la formación basada en competencias en la práctica de la fisioterapia del suelo pélvico. Teoría y práctica de la fisioterapia 35, nº 12: 1117-30. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1470706.

Frawley, H., Shelly, B., Morin, M., Bernard M., Bø, K., Digesu, G.A., Dickinson, T. An International Continence Society (ICS) Report on the Terminology for Pelvic Floor Muscle Assessment. Neurourología y urodinámica 40, no. 5 (junio de 2021): 1217-60. https://doi.org/10.1002/nau.24658.

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Pool-Goudzwaard, A., Beales, D. y Bussey, M. (2020). Introducción al número especial sobre dolor pélvico. Ciencia y práctica musculoesquelética.48 102168. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102168.

Röscher M. (2021). Diapositivas del curso "La pelvis funcional" (curso en línea). www.physioskills.com.au

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