Tratamiento musculoesquelético personalizado: Navegando por el equilibrio entre el razonamiento clínico y los efectos inespecíficos.

El tratamiento musculoesquelético moderno se ha orientado hacia un enfoque personalizado y centrado en el paciente, que hace hincapié en la evaluación individualizada, los programas de ejercicio adaptados, la educación y la terapia manual (manipulaciones o movilizaciones) (Lin et al., 2020). Este enfoque aboga por intervenciones que tengan en cuenta la presentación clínica única de cada paciente en lugar de basarse en protocolos de tratamiento genéricos. El objetivo es optimizar los resultados de los pacientes adaptando las intervenciones a sus mecanismos específicos de dolor, limitaciones funcionales y preferencias personales. 

(Lin et al., 2018)

Sin embargo, a pesar de una cuidadosa evaluación y planificación de la intervención, los efectos inespecíficos (por ejemplo, influencias contextuales, interacciones clínico-paciente y factores psicológicos) a menudo difuminan la distinción entre beneficios específicos y generalizados (Ezzatvar et al., 2024). Esto plantea la pregunta: ¿En qué medida nuestras intervenciones a medida son realmente específicas y en qué medida están impulsadas por estos factores no específicos?

(Ezzatvar et al., 2024)

Esto cuestiona la idea de que el razonamiento clínico por sí solo pueda adaptar con precisión las intervenciones a cada paciente. Además, las intervenciones musculoesqueléticas más utilizadas, como el ejercicio y la terapia manual, solo han mostrado una eficacia de baja a moderada para varias afecciones generalizadas, como el dolor lumbar (Hayden et al., 2021; IJzelenberg et al., 2023), el dolor de cuello (Wilhelm et al., 2023), el dolor de hombro (Flowers et al., 2024; Shire et al., 2017) o la artrosis de rodilla/cadera (Sasaki et al., 2022). 

Una posible razón de esta baja eficacia podría ser la "talla única" probado en la mayoría de los ensayos clínicos. Si las intervenciones se adaptan cuidadosamente a las características clínicas clave, como los perfiles de dolor, su eficacia puede ser más relevante (Cook et al., 2023; Smith et al., 2019). 

Un enfoque prometedor para mitigar la influencia de los efectos inespecíficos consiste en estratificar a los pacientes y agruparlos según características clínicamente relevantes. La medicina de precisión es la capacidad de clasificar a los pacientes en subgrupos que difieren en su susceptibilidad, biología o pronóstico de una enfermedad concreta, o en su respuesta a un tratamiento específico (Nijs et al., 2021). 

Además, hay otros factores que pueden influir a la hora de definir las precauciones, el pronóstico, el tipo de educación y la elección del tratamiento, como son:

RAZONAMIENTO CLÍNICO PARA EL DOLOR NOCICEPTIVO  

RAZONAMIENTO CLÍNICO PARA EL DOLOR NOCIPLÁSICO

RAZONAMIENTO CLÍNICO PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO

Referencias:

       Chester, R., Jerosch-Herold, C., Lewis, J., & Shepstone, L. (2018). Los factores psicológicos están asociados con el resultado de la fisioterapia para personas con dolor de hombro: Un estudio de cohortes longitudinal multicéntrico. Revista Británica de Medicina Deportiva, 52(4), 269-275. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096084

       Clark, J., Nijs, J., Yeowell, G. y Goodwin, P. C. (2017). Cuáles son los predictores de la modulación central del dolor alterada en poblaciones con dolor musculoesquelético crónico? Una revisión sistemática. Médico del dolor, 20(6), 487-500. https://doi.org/10.36076/ppj.2017.20.5.487

       Cook, C. E., Rhon, D. I., Bialosky, J., Donaldson, M., George, S. Z., Hall, T., Kawchuk, G., Lane, E., Lavazza, C., Lluch, E., Louw, A., Mazzieri, A. M., McDevitt, A. W., Reed, W. R., Schmid, A. B., Silva, A. G., Smart, K. M., Puentedura, E. J., Ezzatvar, Y., ... Falla, D. (2023). Desarrollo de marcos de terapia manual para mecanismos de dolor específicos. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 1(1), 1-31. https://doi.org/10.2519/josptopen.2023.0002

 D Cássia Pereira Fernandes, R., Da Silva Pataro, S. M., De Carvalho, R. B., & Burdorf, A. (2016). La concurrencia de dolor musculoesquelético y factores asociados relacionados con el trabajo: Un estudio transversal. BMC Salud Pública, 16(1), 1-9. https://doi.org/10.1186/s12889-016-3306-4

       Dzakpasu, F. Q. S., Carver, A., Brakenridge, C. J., Cicuttini, F., Urquhart, D. M., Owen, N., & Dunstan, D. W. (2021). Musculoskeletal pain and sedentary behaviour in occupational and non-occupational settings: a systematic review with meta-analysis. Revista internacional de nutrición conductual y actividad física, 18(1), 1-56. https://doi.org/10.1186/s12966-021-01191-y

       Elma, Ö., Yilmaz, S. T., Deliens, T., Coppieters, I., Clarys, P., Nijs, J., & Malfliet, A. (2020). ¿Interactúan los factores nutricionales con el dolor musculoesquelético crónico? A systematic review. Revista de Medicina Clínica, 9(3), 1-23. https://doi.org/10.3390/jcm9030702

       Ezzatvar, Y., Dueñas, L., Balasch-Bernat, M., Lluch-Girbés, E., & Rossettini, G. (2024). ¿Qué parte del efecto de los tratamientos de fisioterapia no es atribuible a los efectos específicos en personas con dolor musculoesquelético? A MetaAnalysis of Randomized PlaceboControlled Trials. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 54(6), 391-399. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12126

       Flowers, D. W., Swanson, B. T., Shaffer, S. M., Clewley, D. J., & Riley, S. P. (2024). ¿Existen pruebas "fiables" para el uso de la terapia manual en el tratamiento de pacientes con disfunción del hombro? A systematic review. PLoS ONE, 19(1 de enero), 1-18. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0297234

       Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., & van Tulder, M. W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain (Terapia de ejercicio para el dolor lumbar crónico). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 2021(9). https://doi.org/10.1002/14651858.CD009790.pub2

       IJzelenberg, W., Oosterhuis, T., Hayden, J. A., Koes, B. W., van Tulder, M. W., Rubinstein, S. M., & de Zoete, A. (2023). Exercise therapy for treatment of acute non-specific low back pain (Terapia de ejercicio para el tratamiento del dolor lumbar agudo inespecífico). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 2023(8). https://doi.org/10.1002/14651858.CD009365.pub2

       Kerr, J. I., & Burri, A. (2017). Epidemiología genética y epigenética del dolor crónico generalizado. Revista de investigación sobre el dolor, 10, 2021-2029. https://doi.org/10.2147/JPR.S143869

       Lentz, T. A., Marlow, N. M., Beneciuk, J. M., Fillingim, R. B., & George, S. Z. (2019). Subgrupos de comorbilidad entre los beneficiarios de medicare que buscan atención médica para el dolor musculoesquelético. Revistas de Gerontología - Serie A Ciencias Biológicas y Ciencias Médicas, 74(8), 1310-1315. https://doi.org/10.1093/gerona/gly202

       Lin, I., Wiles, L. K., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C. G., & O'Sullivan, P. P. B. (2018). Mala calidad general de las guías de práctica clínica para el dolor musculoesquelético: una revisión sistemática. Revista Británica de Medicina Deportiva, 52(5), 337-343. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098375

       Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C. G., & O'Sullivan, P. P. B. (2020). ¿Cómo es la mejor práctica asistencial para el dolor musculoesquelético? Once recomendaciones coherentes de guías de práctica clínica de alta calidad: Revisión sistemática. Revista Británica de Medicina Deportiva, 54(2), 79-86. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099878

       Nijs, J., George, S. Z., Clauw, D. J., Fernández-de-las-Peñas, C., Kosek, E., Ickmans, K., Fernández-Carnero, J., Polli, A., Kapreli, E., Huysmans, E., Cuesta-Vargas, A. I., Mani, R., Lundberg, M., Leysen, L., Rice, D., Sterling, M., & Curatolo, M. (2021). Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. The Lancet Reumatología, 3(5), e383–e392. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00032-1

       Nygaard, N. P. B., Thomsen, G. F., Rasmussen, J., Skadhauge, L. R., & Gram, B. (2022). Ergonomic and individual risk factors for musculoskeletal pain in the ageing workforce. BMC Salud Pública, 22(1), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12889-022-14386-0

       Ogata, S., Williams, F., & Burri, A. (2017). Los factores genéticos explican la asociación entre la catastrofización del dolor y el dolor crónico generalizado. Revista del Dolor, 18(9), 1111-1116. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.04.010

      Ramond, A., Bouton, C., Richard, I., Roquelaure, Y., Baufreton, C., Legrand, E., & Huez, J. F. (2011). Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care-a systematic review. Medicina de familia, 28(1), 12-21. https://doi.org/10.1093/fampra/cmq072

       Ren, K. (2020). Grandes retos en la investigación del dolor musculoesquelético: Chronicicity, Comorbidity, Immune Regulation, Sex Differences, Diagnosis, and Treatment Opportunities. Fronteras de la investigación sobre el dolor, 1(octubre), 1-7. https://doi.org/10.3389/fpain.2020.575479

      Runge, N., Ahmed, I., Saueressig, T., Perea, J., Labie, C., Mairesse, O., Nijs, J., Malfliet, A., Verschueren, S., Van Assche, D., de Vlam, K., Van Waeyenberg, T., Van Haute, J., & De Baets, L. (2024). The bidirectional relationship between sleep problems and chronic musculoskeletal pain: a systematic review with meta-analysis. Dolor, 165(11), 2455–2467. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003279

      Sasaki, R., Honda, Y., Oga, S., Fukushima, T., Tanaka, N., Kajiwara, Y., Nakagawa, K., Takahashi, A., Sakamoto, Y., Morita, H., Kondo, Y., Okita, S., Kondo, Y., Goto, K., Kataoka, H., Sakamoto, J., & Okita, M. (2022). Effect of exercise and/or educational interventions on physical activity and pain in patients with hip/knee osteoarthritis: A systematic review with meta-analysis. PLoS ONE, 17(11 de noviembre), 1-23. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275591

      Shahidi, B., Curran-Everett, D., & Maluf, K. S. (2015). Psychosocial, Physical, and Neurophysiological Risk Factors for Chronic Neck Pain: A Prospective Inception Cohort Study. Revista del Dolor, 16(12), 1288-1299. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.09.002

      Shire, A. R., Stæhr, T. A. B., Overby, J. B., Bastholm Dahl, M., Sandell Jacobsen, J., & Høyrup Christiansen, D. (2017). Estrategia de ejercicio específica o general para el síndrome de pinzamiento subacromial: ¿importa? Una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis. BMC Trastornos musculoesqueléticos, 18(1), 1-18. https://doi.org/10.1186/s12891-017-1518-0

      Smith, B. E., Hendrick, P., Bateman, M., Holden, S., Littlewood, C., Smith, T. O., & Logan, P. (2019). Dolor musculoesquelético y ejercicio - Desafiando los paradigmas existentes e introduciendo nuevos. Revista Británica de Medicina Deportiva, 53(14), 907-912. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098983

      Stubbs, B., Aluko, Y., Myint, P. K., & Smith, T. O. (2016). Prevalencia de síntomas depresivos y ansiedad en la osteoartritis: Una revisión sistemática y metaanálisis. Edad y envejecimiento, 45(2), 228-235. https://doi.org/10.1093/ageing/afw001

      Wilhelm, M., Cleland, J., Carroll, A., Marinach, M., Imhoff, M., Severini, N., & Donaldson, M. (2023). The combined effects of manual therapy and exercise on pain and related disability for individuals with nonspecific neck pain: A systematic review and meta-analysis. Revista de Terapia Manual y Manipulativa, 31(6), 393-407. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2023.07.010

       Zorina-Lichtenwalter, K., Bango, C. I., Van Oudenhove, L., Čeko, M., Lindquist, M. A., Grotzinger, A. D., Keller, M. C., Friedman, N. P., & Wager, T. D. (2023). Genetic risk shared across 24 chronic pain conditions: Identification and characterization with genomic structural equation modeling. En Dolor (Vol. 164, Edición 10). https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002922

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