Nuevo blog invitado de la Dra. Kerstin Lüdtke: Desarrollo de un protocolo de discriminación de dos puntos en la región cervical para evaluar la agudeza táctil en pacientes con migraña

Gracias a la fundación de investigación IMTA, que apoya nuestro trabajo sobre la discriminación de dos puntos en la columna cervical superior, nos encontramos en pleno proceso de recopilación de datos para esta apasionante investigación.
La idea de este proyecto se basó en pruebas bastante sólidas de que la discriminación de dos puntos, como marcador de la agudeza táctil y posible indicador del grado de reorganización cortical, está alterada en el dolor lumbar crónico [1,2]. Sorprendentemente, se dispone de pocos datos sobre el dolor cervical crónico: sólo se identificaron dos estudios en el momento de solicitar la financiación [8,11], y recientemente se ha publicado un estudio adicional [4]. Los tres estudios mostraron que la agudeza táctil puede medirse en la zona cervical; sin embargo, el procedimiento de prueba no se ha utilizado en la columna cervical superior ni se ha aplicado a pacientes que sufren cefaleas. Los cambios cerebrales notificados en pacientes con migraña también incluyen alteraciones funcionales y estructurales que se encuentran de forma dominante en áreas relacionadas con el dolor . Además, los resultados de estudios que aplican pruebas sensoriales cuantitativas indican que las alteraciones sensoriales en la región cervical son frecuentes en pacientes con migraña [3,5,10], un hallazgo muy similar a los cambios observados en la lumbalgia crónica [9]. Por lo tanto, sería una valiosa información adicional identificar si los pacientes con migraña, de forma similar a los pacientes con lumbalgia crónica, muestran alteraciones en la agudeza táctil que puedan convertirse potencialmente en un módulo de tratamiento adicional. Pero, antes de poder hacer todo esto necesitamos:
desarrollar un protocolo de prueba para la evaluación de la discriminación de 2 puntos en la región cervical superior.
evaluar la fiabilidad test-retest (intra-rater reliability)
evaluar la fiabilidad entre evaluadores.
generar datos piloto para el cálculo del tamaño de la muestra de un ensayo con plena potencia para
pacientes con migraña frente a controles sanos
pacientes migrañosos con disfunciones cervicales en comparación con pacientes migrañosos sin disfunciones cervicales
Estamos utilizando los siguientes métodos:
Tras una revisión sistemática exhaustiva de la bibliografía sobre procedimientos publicados de discriminación de dos puntos para la región lumbar y el cuello, se desarrolló un protocolo de prueba inicial y se probó en una pequeña muestra de conveniencia de participantes sanos (n=5). Demostró ser factible, fácil de tolerar para los participantes y llevó muy poco tiempo (aproximadamente 10 minutos por participante). La fiabilidad test-retest se evaluó examinando a los mismos participantes (n=51) el mismo día (mismo examinador). La versión resumida del protocolo es la siguiente: se coloca un calibrador mecánico (Figura 1) a la altura de C3, justo lateral a la apófisis espinosa, a una distancia de 5 cm, distancia a la que cada participante percibe claramente los dos puntos de las puntas del calibrador. La distancia se reduce en 1 mm hasta que sólo se percibe 1 punto y se vuelve a aumentar hasta que se perciben dos puntos. Esto se repite 4 veces (dos veces hacia arriba y dos veces hacia abajo), con lo que se obtienen 4 valores para un umbral de dos puntos. El valor medio de estos 4 valores es el TPD para este paciente. Se repite el mismo procedimiento en cada lado del cuello.
La fiabilidad intrarrelacional de las mediciones fue buena. (ICC 0,83 (SEM 0,31;SDD 0,85) para el lado izquierdo del cuello; ICC 0,818 (SEM 0,31;SDD 0,86) para el lado derecho del cuello).

Figura 1: Calibre para medir la distancia de dos puntos

La fiabilidad entre examinadores es evaluada por dos examinadores especialmente formados para el procedimiento detallado anteriormente. El mismo paciente es examinado dos veces: una por el examinador A y otra por el examinador B con un descanso de 10 minutos. Para ello, se reclutaron 25 pacientes con migraña y 25 participantes sanos de la misma edad y sexo. La recopilación de datos está en curso y se complementará con la evaluación de pacientes migrañosos con y sin disfunción del cuello. Para evitar el sesgo de rendimiento, ambos examinadores no conocen el diagnóstico del participante. De ello se encarga un tercer investigador, que se pone en contacto con los posibles participantes y les da instrucciones para que no revelen su condición de paciente o de persona de control.
Para la parte final del proyecto, antes de la medición de la discriminación de 2 puntos, un tercer examinador realizará un examen físico de la región cervical y torácica utilizando las HAT identificadas por consenso internacional [7]. Según los resultados de este examen, los pacientes con migraña se etiquetarán como "con disfunción del cuello" o "sin disfunción del cuello". "Sin disfunción del cuello" son sólo los pacientes migrañosos que no responden a ninguna de las pruebas con síntomas referidos a la cabeza. Además, los pacientes no deben mostrar diferencias laterales relevantes en ninguna de las pruebas bilaterales. El dolor local no se considera un hallazgo relevante.

Resultados esperados
La hipótesis es que los pacientes de migraña con disfunciones en el cuello mostrarán una agudeza táctil reducida en comparación con los pacientes de migraña sin disfunciones y que ambos grupos de migraña tendrán una agudeza táctil reducida en comparación con los controles sanos. Además, prevemos que la fiabilidad entre examinadores y dentro de ellos sea aceptable para medir los datos en un ensayo completo con más de un examinador. Si nuestros hallazgos son los esperados, la discriminación de dos puntos podría convertirse en una técnica de examen valiosa para la evaluación de la discriminación sensorial en pacientes con migraña. La estimulación sensorial dirigida a la reorganización cortical podría ser una técnica de tratamiento prometedora en pacientes con agudeza táctil alterada.

Referencias
[1] Adamczyk W, Luedtke K, Saulicz E. Lumbar Tactile Acuity in Patients With Low Back Pain and Healthy Controls: Systematic Review and Meta-Analysis. Clin. J. Pain 2017.
[2] Catley MJ, O'Connell NE, Berryman C, Ayhan FF, Moseley GL. Is tactile acuity altered in people with chronic pain? a systematic review and meta-analysis. J. Pain Off. J. Am. Pain Soc. 2014;15.
[3] Cooke L, Eliasziw M, Becker WJ. Alodinia cutánea en pacientes con migraña transformada. Headache 2007;47:531-539.
[4] Harvie DS, Kelly J, Buckman H, Chan J, Sutherland G, Catley M, Novak J, Tuttle N, Sterling M. Pruebas de agudeza táctil en el cuello: A comparison of methods. Musculoskelet. Sci. Pract. 2017;32:23-30.
[5] Kitaj MB, Klink M. Pain thresholds in daily transformed migraine versus episodic migraine headache patients. Headache 2005;45:992-998.
[6] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J. Gen. Intern. Med. 2001;16:606-613.
[7] Luedtke K, Boissonnault W, Caspersen N, Castien R, Chaibi A, Falla D, Fernández-de-Las-Peñas C, Hall T, Hirsvang JR, Horre T, Hurley D, Jull G, Krøll LS, Madsen BK, Mallwitz J, Miller C, Schäfer B, Schöttker-Königer T, Starke W, von Piekartz H, Watson D, Westerhuis P, May A. Consenso internacional sobre las pruebas de exploración física más útiles utilizadas por los fisioterapeutas en pacientes con cefalea: A Delphi study. Man. Ther. 2016;23:17-24.
[8] Nolan MF. Medida cuantitativa de la sensibilidad cutánea. Valores de discriminación de dos puntos para la cara y el tronco. Phys. Ther. 1985;65:181-185.
[9] Puta C, Schulz B, Schoeler S, Magerl W, Gabriel B, Gabriel HHW, Miltner WHR, Weiss T. Somatosensory abnormalities for painful and innocuous stimuli at the back and at a site distinct from the region of pain in chronic back pain patients. PloS One 2013;8:e58885.
[10] Schwedt TJ, Zuniga L, Chong CD. Low heat pain thresholds in migraineurs between attacks. Cephalalgia Int. J. Headache 2015;35:593-599.
[11] Song ZK, Cohen MJ, Ament PA, Ho WH, Vulpe M, Schandler SL. Umbrales de discriminación de dos puntos en pacientes lesionados medulares con dolor disestésico. Paraplegia 1993;31:425-493.
[12] Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology 2001;56:S20-28.
[13] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J. Manipulative Physiol. Ther. 1991;14:409-415.

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