Reconocimiento médico
Matthew Newton
"En Medicina sólo ves lo que buscas y sólo reconoces lo que ya sabes".
Práctica autónoma:
La buena noticia es que la Fisioterapia se está convirtiendo en una profesión autónoma en cada vez más países de todo el mundo. Tengo entendido que los fisioterapeutas de Suiza están estudiando actualmente la posibilidad de obtener el acceso directo a la profesión y hay que felicitar a Polonia, donde nuestro colega Zbyszek Wronski desempeñó un papel importante en el progreso de la profesión y la obtención de la autonomía en 2016.
En el Reino Unido, la fisioterapia se convirtió en una profesión autónoma en 1977, pero sus beneficios reales no empezaron a notarse hasta la década de 1990. Fue durante la década de 1990 cuando se desarrollaron las primeras funciones de Profesional de Ámbito Ampliado (ESP) en nuestra profesión. Tuve la suerte de empezar a desempeñar una de estas funciones en ortopedia en 1999. Estos puestos se sitúan entre el médico de atención primaria y los consultores ortopédicos de atención secundaria. Por término medio, los ESP atienden a 80% de los pacientes remitidos a los consultores ortopédicos.
No son tan malas noticias, pero estas funciones nos exponen a un potencial mucho mayor de ver las causas no musculoesqueléticas del dolor y la disfunción y, por lo tanto, la forma de gestionar el riesgo clínico tiene que ser discutida y planificada en detalle. Después de 18 años de experiencia en esta función, ahora imparto un curso de 2 días sobre Detección Médica a Fisioterapeutas para educar más sobre todos los posibles enmascaradores musculoesqueléticos.
Sin embargo, esta información es relevante para todos nosotros y no sólo para los que desempeñan funciones ampliadas. En realidad, muchos fisioterapeutas llevan muchos años trabajando de forma "autónoma" en muchos países atendiendo a pacientes en clínicas privadas. Cuando un paciente entra por la puerta de su clínica sin una derivación médica, el problema puede ser de cualquier patología. Además, incluso cuando un paciente entra por su puerta con una derivación del médico, la causa subyacente de los síntomas del paciente podría seguir siendo un problema médico. He visto a un paciente remitido por el médico con un diagnóstico de dolor anterior de rodilla, sólo para descubrir que la causa era un osteosarcoma maligno, ¡y la lista de historias similares es larga!
Mi colega Rolf Walter ha proporcionado anteriormente en este blog mucha información detallada sobre la diferenciación y ha resumido acertadamente muchos puntos interesantes a tener en cuenta. Además, ha habido muchos blogs sobre la necesidad de que trabajemos en el marco Bio-Psico-Social, lo que muchos de nosotros hacemos ahora. Sin embargo, no debemos excluir la parte bio en favor de la psicosocial. Al fin y al cabo, abordar el miedo al movimiento de un paciente será poco beneficioso para el cáncer de páncreas.
Es necesario tener en cuenta todos los aspectos de este enfoque holístico y sólo después de estar seguros de que la parte Bio no sugiere un origen que requiera intervención médica podemos seguir avanzando con el paciente.
Obviamente, el diagnóstico médico requiere acceso a investigaciones médicas como resonancias magnéticas, radiografías, pruebas de conducción nerviosa, análisis de sangre, etc., a las que tienen acceso los roles de ESP. Sin embargo, para los fisioterapeutas que no tienen acceso a dichas investigaciones, se puede generar una hipótesis sólida mediante un buen uso del modelo de pared de ladrillos semipermeable del razonamiento clínico del que fue pionero el Concepto Maitland. Sólo comprendiendo todos nuestros conocimientos teóricos e información podemos dar sentido al cuadro clínico que presenta cada paciente. El problema es que a veces existen lagunas en nuestros conocimientos que dificultan la comprensión del cuadro clínico. Por ejemplo, existen al menos 163 señales de alarma. ¿Las conocemos todas? Aquí es donde resulta útil otro aspecto del Concepto Maitland: "hacer que las características encajen". Si algo no tiene sentido o no responde como cabría esperar, entonces su índice de sospecha de una causa no neuromusculoesquelética de los síntomas del paciente debería aumentar. Como ha detallado el Sr. Wronski en un blog anterior, el aumento del dolor durante la eyaculación no es normal, las características no encajan y este comportamiento debe considerarse siempre una señal de alarma. Un examen físico normal a menudo significa que las características no encajan y, de nuevo, por lo tanto, debe incitar al fisioterapeuta a buscar más investigaciones médicas.
Un razonamiento clínico sólido con una mente abierta y flexible debería ser la piedra angular de todo lo que hacemos en la práctica clínica. De nuevo, este es un principio clave del Concepto Maitland, pero es más fácil decirlo que hacerlo. Los médicos también luchan con esto, así que de nuevo debemos permanecer vigilantes ante las posibles causas médicas de las presentaciones de nuestros pacientes. Una experiencia personal reciente ha reafirmado mi creencia de que no podemos confiar en que los médicos sean perfectos. Hace poco, mi hijo tuvo dolor abdominal y, después de 7 semanas de varias visitas al médico, les grité que era apendicitis, pero se negaron a aceptarlo porque la presentación "no se correspondía con esta enfermedad". Intenté explicarles que quizá por eso existe el término "atípico", pero aun así se negaron a creerlo hasta que un ingreso hospitalario y una ecografía abdominal confirmaron la apendicitis.
La mayoría de las banderas rojas están en el Examen Subjetivo (aproximadamente 119) y por lo tanto todos los problemas que tenemos en el Examen Físico con la diferenciación estructural, las complicaciones de los mecanismos del dolor, las naturalezas multidimensionales, las pruebas falsas positivas, las pruebas falsas negativas, la interpretación de las pruebas, etc. etc. son menos relevantes para el propósito del cribado médico. La buena comunicación y la escucha activa del paciente durante la C/O, impulsando el razonamiento clínico Hipotético-Deductivo, tal y como promueve el Concepto Maitland, son por tanto mucho más importantes en el cribado de los "pacientes médicos".
En el último año el Reino Unido ha dado otro paso adelante y ahora tiene fisioterapeutas que trabajan como fisioterapeutas de práctica avanzada (APP). Esto significa que el fisioterapeuta ahora se sienta en la práctica médica y las llamadas de los pacientes con condiciones que suenan musculoesquelético se les da una cita con uno de estos APP en lugar de un médico. Así que después de ganar autonomía hace 40 años, la fisioterapia en el Reino Unido ha logrado realmente el acceso directo.
En resumen, el futuro es brillante y emocionante para nuestra profesión en todo el mundo, y una comprensión y utilización exhaustivas del Concepto Maitland en la práctica clínica proporciona una base muy buena para que nuestra profesión progrese hacia nuevas cotas en la asistencia sanitaria. Buena suerte a Suiza y a cualquier otro país que inicie el proceso de obtener autonomía para nuestra maravillosa profesión.
Matthew Newton, marzo de 2018.
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