Degeneración estructural lumbar, y espondilolistesis vertebral "LO QUE SE VE NO SIEMPRE ES LO QUE SE VE, por Rolf Walter"
Rolf Walter
Caso clínico de Rolf Walter
Degeneración estructural lumbar y espondilolistesis vertebral
"LO QUE VES NO SIEMPRE ES LO QUE HAY"
Recientemente, una señora de 77 años en buena a excelente forma general acudió a mi consulta quejándose de una distribución de agujas y alfileres en ambas piernas, especialmente durante la noche o durante un pequeño descanso en el sofá después de comer. Su nivel general de actividad es bastante alto en comparación con su edad, ya que practica yoga de forma regular desde hace más de 40 años, le gusta caminar largas distancias por las montañas suizas, tanto cuesta arriba como cuesta abajo, y le gusta trabajar en su jardín. Ninguna de estas actividades le causa problemas.
Curiosamente, no tiene antecedentes de dolor de espalda, pero su distribución en forma de calcetín de alfileres y agujas está presente desde hace más de 16 años, lo que la convierte técnicamente, obviamente, en una paciente crónica, ¡sólo que recientemente ha aumentado ligeramente de intensidad! Suele evitar cargar pesos de más de 10 Kg. porque eso le produce algunas molestias en las piernas.
Los movimientos de la columna vertebral están libres de dolor en todas las direcciones, quizás un poco rígidos en extensión en la unión toraco-lumbar, con sobrepresión localizada que provoca síntomas locales, por lo demás bastante flexible para una señora de su edad, pero no muy sorprendente si se tiene en cuenta su "enamoramiento" por el yoga que practica casi a diario.
La exploración neurológica no muestra ningún déficit (ni clínico ni en EMG).
Como puede ver en ambas radiografías hay cambios degenerativos impresionantes en la columna lumbar probablemente en relación con su escoliosis lumbar y con su espondilolistesis L3-4 y L4-5. Las personas con cambios degenerativos e incluso con deslizamiento progresivo pueden ser asintomáticas.
No hay datos disponibles sobre el deslizamiento vertebral dinámico de la paciente, pero sus hallazgos subjetivos, así como los de su examen físico, no requieren, por el momento, ningún examen adicional urgente en esa dirección.
En la resonancia magnética se han documentado formaciones quísticas (quistes de Tarlov) en la columna torácica. Hasta la fecha no se dispone de datos de especialistas médicos que den valor clínico a la presencia diagnóstica de quistes torácicos, aparte del hecho de que el paciente se sienta bien en general y de que no haya disfunción neurológica alguna.
"Quistes de TarlovLos quistes perineurales son quistes meníngeos inervados de tipo II, líquido cefalorraquídeo-sacos llenos de líquido cefalorraquídeo (LCR) situados con mayor frecuencia en el canal espinal de la región S1 a S5 del médula espinal (con mucha menos frecuencia en la columna cervical, torácica o lumbar), y puede distinguirse de otras quistes meníngeos por sus paredes llenas de fibras nerviosas. Los quistes de Tarlov se definen como quistes formados en el interior de la vaina de la raíz nerviosa a nivel del ganglio de la raíz dorsal. Dado que los quistes de Tarlov son quistes de las meninges espinales, los quistes de Tarlov sintomáticos causan por definición mielopatía. En etiología de estos quistes no se conoce bien; algunas teorías actuales que explican este fenómeno aún no se han probado ni cuestionado, pero incluyen el aumento de la presión en el LCR, el llenado de quistes congénitos con válvulas unidireccionales, la inflamación en respuesta a traumatismos y enfermedades. Deben su nombre al neurólogo Isadore Tarlovque los describió en 1938".
Los "quistes de tipo III" son intradurales; son congénitos o causados por traumatismos; rara vez se asocian a otras anomalías y son poco frecuentes. Alrededor de 75% se encuentran en la zona dorsal. La mayoría de los quistes congénitos de tipo III se encuentran en la parte posterior de la médula espinal, a diferencia de los quistes causados por traumatismos, que se encuentran en la parte anterior de la médula espinal": Fuente Wikipedia
Al visitar a su dr. médico le recetó un corsé semirrígido lumbar, probablemente relacionado con el hecho de que el especialista médico piensa que los síntomas se están poniendo en relación con los cambios degenerativos de la espalda. La paciente le dijo al especialista que no tenía intención de llevar el corsé, que se siente demasiado bien, que no tiene antecedentes de problemas lumbares y que cree que sus problemas están relacionados con algo más que la zona lumbar. El dr. médico insistió en que tomara medicación (Lirica) que ella prefiere no tomar. Cuando su médico se enteró de que no tomaba la medicación prescrita, le pidió una consulta de neurocirugía, a la que ella se niega porque cree que podría complicar su situación más de lo que podría ayudarla.
"Interesante y fuerte visión personal de la paciente,¡aparentemente no se siente tan mal y no es muy influenciable por las opiniones médicas!"
Al final el especialista dijo que si no quiere llevar a Lirica y no quiere ver a un neurocirujano, ¡la única opción sigue siendo la fisioterapia!
"El paciente y yo pensamos que era interesante que la fisioterapia llegó al final de las opciones terapéuticas".
Parece que esta paciente confía firmemente en su capacidad para hacer frente a su situación actual, lo que no siempre es el caso en la mayoría de mis pacientes.
"Una revisión sistemática de la investigación cuantitativa y cualitativa ha encontrado pruebas sólidas de que las creencias de los pacientes sobre el dolor de espalda están asociadas con las creencias del clínico con el que han consultado y pruebas moderadas de que los altos niveles de creencias de evitación del miedo en los clínicos están asociados con altos niveles de creencias de evitación del miedo en sus pacientes. Estos hallazgos se sintetizaron principalmente a partir de investigaciones observacionales, por lo que no pudieron demostrar causalidad. Sin embargo, los resultados de los estudios de entrevistas cualitativas indican que los clínicos influyen en las creencias de sus pacientes."
Ben Darlow; Creencias sobre el dolor de espalda: la confluencia de cliente, clínico y comunidad.
Aunque parece haber un tipo de movimiento claramente excesivo alrededor de L4 (véase el vídeo) su problema principal no parece estar relacionado con ningún tipo de movimiento sino más bien con el posicionamiento durante la noche. (¿Tiene algo que ver el quiste torácico?) Hay cierta sensación de diferencia en la transferencia de carga de las piernas a la columna vertebral en el cross-trainer (¿quizás relacionada con su escoliosis toracolumbar?), pero no hay manifestaciones de síntomas durante esta actividad. La paciente presenta un signo radiográfico de aumento de la separación interespinosa durante el movimiento de flexión a extensión. Los movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos muestran un aumento bien palpable de los movimientos alrededor de L3-4 y L4-5, pero los movimientos intervertebrales accesorios pasivos no provocan ningún síntoma.
Acordamos que el primer paso debería ser si de alguna manera podemos cambiar la posición durante la noche para que esté más cómoda y tenga menos síntomas. A partir de ahí iremos paso a paso y veremos si se puede conseguir alguna mejora.
Después de 4 tratamientos en unas 4 semanas;
Colocar su unión tóraco-lumbar en decúbito lateral con un cojín pareció calmar parte de la intensidad de los síntomas al principio y tratar su tórax con movimientos pasivos y activos aumentando su dinámica torácica ha traído una sensible reducción de sus síntomas, La distribución en forma de calcetín ha desaparecido cuando se echa la siesta en el sofá después de comer y se ha reducido durante la noche (algunas noches no ha tenido síntomas, otras sólo ha tenido síntomas parciales, como sólo en la parte inferior de la espinilla y no debajo del pie, o sólo en el dorso del pie, como un tipo de síntoma eléctrico sin los pinchazos).) Ambos sentimos que estamos en un camino terapéutico interesante por el momento, hice hincapié en el hecho de que ella debe mantener su nivel de actividad regular y sentirse libre de hacer lo que ella siente que es bueno para su espalda, ella parece muy "en sintonía" con su cuerpo y que siempre es una gran ayuda.
Estamos de acuerdo en un enfoque activo que se adapte tanto al carácter como a las exigencias individuales del paciente.
Se ha discutido y contextualizado el valor clínico de sus radiografías y resonancias magnéticas
Lo que se ve en las radiografías y parcialmente en el examen clínico (sospecha de inestabilidad estructural lumbar) no está necesariamente relacionado con lo que sufre el paciente. No hay datos disponibles sobre la falta de estabilidad estructural, no hay signos clínicos de comportamiento inestable. El paciente no tiene antecedentes de dolor de espalda y lleva un estilo de vida activo y saludable. Por el momento los primeros indicadores tras el tratamiento inicial son positivos, tenemos que vigilar cómo va a reaccionar en las próximas semanas o meses. No parece que haya necesidad inmediata de nuevos procedimientos de examen médico.
Brinjikji W., et al; Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations, AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Abril ; 36(4): 811-816
Kang A. et al, Nuevas pruebas de exploración física para la espondilolistesis lumbar y la inestabilidad: signo del umbral de la línea media baja y cambio de la brecha interespinosa durante el movimiento de flexión-extensión lumbar , BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:97
Geerse W.K., Síntomas bilaterales en las piernas e ¿El síndrome T10? A case report, Manual Therapy 17 (2012) 251-254.
Darlow B., Creencias sobre el dolor de espalda: la confluencia de cliente, clínico y comunidad, Revista Internacional de Medicina Osteopática, 2016.
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