Este blog es un extracto de Hengeveld E & Bucher Dollenz G. Chapter 8: Pain and Pain Management.

En: Hengeveld E & Bucher Dollenz (2025) El Concepto Maitland de Fisioterapia NMSK. Evaluación y Gestión de las Funciones de Movimiento NMSK. Vol. 1: Principios del Concepto Maitland. Elsevier. Presentado para su publicación).

El efecto placebo ha sido durante mucho tiempo tema de debate, provocando a menudo malestar debido a su asociación con la charlatanería o el engaño. Como señala Wall (1994, p. 1294), el efecto placebo está lleno de "sorpresa, poder y paradoja", y no debe descartarse como mera superchería. El concepto de placebo ha dado lugar a costosos ensayos controlados con placebo en la investigación farmacológica y a ensayos cruzados en los ECA de la investigación no farmacológica. Los efectos placebo también pueden ser desconcertantes, ya que uno puede dudar de sus propios sentidos si un placebo muestra reducción del dolor e incluso mejora síntomas como la hinchazón. Sobre todo, el tema puede llevar a actitudes crueles de dudar de la capacidad mental del paciente cuando los placebos parecen ser eficaces. En lugar de considerar que el placebo equivale a "no terapia", el efecto placebo debería verse como una herramienta terapéutica legítima, capaz de influir en la percepción del dolor y otros síntomas. Ningún enfoque terapéutico parece estar libre de efectos placebo, incluidos la cirugía (Wall, 1994), (Harris, 2016) y el tratamiento farmacológico (Schönbächler, 2007). 

En un ensayo sobre las perspectivas del dolor, Schönbächler (2007) sostiene que el dolor existe en la intersección del cuerpo y la mente, y que afecta a toda la persona a pesar de experimentarse en un lugar concreto. Advierte que si el dolor se describiera únicamente desde un punto de vista neurofisiológico, se pasarían por alto los aspectos fenomenológicos, reduciendo el dolor a un fenómeno definido biológicamente que consiste en estructuras anatómicas, moléculas y receptores. El reto reside en describir la conexión entre cuerpo y mente, ya que los paradigmas dualistas luchan por explicar cómo "los procesos mentales funcionarían en el espacio físico definido por la causalidad" (p. 247), como se observa en los efectos placebo. Aunque Descartes, partidario del dualismo, situaba el dolor dentro del cuerpo físico, parecía ser consciente de los efectos moduladores del estado de ánimo y las emociones sobre el dolor, como ilustra su observación: ..ainsi que souvent une même action, qui nous est agréable lors que nous sommes en bonne humeur peut déplacer lors que nous sommes tristes ou chagrins...[.. como a menudo la misma acción, puede ser agradable cuando se está de buen humor pero desagradable cuando se está triste o molesto ..] (citado en Schönbächler, p. 250).

Además, el dolor no es sólo un fenómeno cuerpo-mente, sino también cultural, influido por las creencias sociales sobre su significado y tratamiento. Los efectos placebo, sobre todo en farmacoterapia, están condicionados por las perspectivas culturales sobre la medicina, y factores como las experiencias previas con la medicación, las narrativas personales y la publicidad afectan a los resultados. Schönbächler (2007) concluye que el efecto terapéutico de un fármaco no se debe únicamente a su composición molecular, sino también al contexto cultural de la administración del medicamento, en el que el acto de cuidado y atención contribuye a obtener resultados positivos.

Price (1999) profundiza en el efecto placebo en el tratamiento del dolor, destacando la compleja interacción entre los mecanismos psicológicos y neurobiológicos. Desde el punto de vista psicológico, destaca el papel de las expectativas, las creencias en el alivio del dolor y el condicionamiento, en el que la asociación de un estímulo específico (por ejemplo, un medicamento) con el alivio del dolor puede provocar una respuesta analgésica automática en el cerebro, activando sistemas endógenos de alivio del dolor como la liberación de endorfinas. Price señala que las respuestas al placebo varían de un individuo a otro, influidas por factores como los rasgos de personalidad, las experiencias previas de dolor y la confianza del individuo en el tratamiento.

Benedetti (2014) apoya el reconocimiento de los efectos placebo como un componente legítimo del tratamiento médico, haciendo hincapié en su potencial para mejorar los resultados terapéuticos. Explora el fenómeno placebo desde perspectivas biológicas, psicológicas y éticas, sugiriendo múltiples respuestas placebo, cada una impulsada por mecanismos diferentes. Las funciones fisiológicas conscientes, como la percepción del dolor, están influidas por la expectativa y la anticipación de beneficios clínicos, mientras que las funciones inconscientes, como la secreción hormonal, están moldeadas por el condicionamiento clásico.

La analgesia placebo, la forma más estudiada del efecto placebo, demuestra cómo el dolor, como experiencia subjetiva, está modulado por factores psicológicos y sociales, que pueden manipularse en contextos experimentales que implican la inducción del dolor tanto en individuos sanos como afectados por el dolor. Desde una perspectiva neurobiológica, los efectos placebo están vinculados a procesos cerebrales específicos, como la liberación de opioides endógenos, la activación del sistema endocannabinoide y la implicación del sistema dopaminérgico de recompensa. Regiones como el córtex prefrontal dorsolateral y áreas relacionadas con los mecanismos de recompensa desempeñan un papel clave en la analgesia placebo, proporcionando el sustrato biológico para los efectos placebo sobre el dolor (Benedetti, 2014). (Fig.1).

1.      Características de las respuestas fuertes al placebo

En consonancia con la observación de Price (2000), Benedetti (2014) esboza varios hallazgos científicos que probablemente contribuyan a respuestas placebo sólidas:

o  Sugerencia verbal y expectativas: En el dolor inducido experimentalmente, la fuerza de la respuesta placebo parece estar estrechamente relacionada con las sugerencias verbales que generan expectativas de analgesia. Por ejemplo, afirmaciones como "Se sabe que este agente reduce significativamente el dolor en algunos pacientesse asocian a respuestas placebo más intensas. En cambio, cuando la información verbal transmite incertidumbre, el efecto placebo disminuye. Algunos estudios indican que las sugerencias manifiestas de alivio del dolor pueden potenciar la analgesia placebo hasta niveles comparables a los de los agentes activos (Benedetti, 2014, p. 115). 

o  Experiencias previas con el tratamiento analgésico:
El efecto placebo puede durar entre 4 y 7 días tras experiencias previas positivas con tratamientos analgésicos, lo que sugiere que las respuestas placebo están influidas por procesos de aprendizaje.

o  Influencia de los rituales médicos:
Las respuestas al placebo también parecen depender de comportamientos integrados en rituales médicos, que pueden conformar expectativas diferentes en los pacientes.

o  Interacción entre deseo y expectativa:
El deseo y la expectativa parecen interactuar e influir en respuestas emocionales comunes, como la tristeza, la ansiedad y el alivio. En el contexto de los estudios sobre analgésicos, es razonable suponer que los participantes albergan el deseo de evitar o aliviar el dolor, lo que puede potenciar el efecto placebo.

o  Bases neurobiológicas: . La analgesia placebo está relacionada con el sistema dopaminérgico de recompensa, concretamente con la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, una región asociada a los mecanismos de recompensa, incluida la anticipación positiva del alivio del dolor. Las grandes respuestas placebo se correlacionan con una actividad dopaminérgica y opioide significativa en el núcleo accumbens, mientras que las respuestas nocebo se caracterizan por una disminución de la liberación de opioides y dopamina (Benedetti (2014), p.133).

o  Papel del córtex prefrontal:
En pacientes con la función del córtex prefrontal alterada, como los que padecen demencia, no se producen respuestas al placebo. El córtex prefrontal es fundamental para funciones ejecutivas como la planificación, la memoria de trabajo, la atención y la discriminación de estímulos. Los bucles cortico-subcorticales también implican al sistema límbico, y cuando estas regiones están comprometidas, los individuos pueden mostrar un comportamiento desinhibido o impulsivo, inhibiendo aún más las respuestas al placebo (Benedetti (2014), p. 137). (Fig. 1).

2.    Efectos nocebo

Las respuestas nocebo, la otra cara de los efectos placebo, se producen cuando las expectativas negativas provocan un aumento de los síntomas. Esto subraya la importancia de gestionar las percepciones de los pacientes en la atención médica. Los diagnósticos y pronósticos negativos pueden conducir a una amplificación de la intensidad del dolor. Asimismo, los procesos de comunicación negativos pueden repercutir en las emociones de los pacientes, como la ansiedad, el sentirse incomprendidos o insignificantes. Además, pueden producirse efectos nocebo cuando un paciente desconfía del personal médico y de los enfoques terapéuticos. Las sugerencias verbales, los informes sanitarios o la información negativa sobre el diagnóstico de una afección, sin opciones terapéuticas ni posibles resultados, pueden generar expectativas negativas con fuertes efectos nocebo como resultado.

 Se ha demostrado que la secreción de colecistoquinina y la inhibición de la dopamina desempeñan un papel en la respuesta de hiperalgesia nocebo y la activación de la respuesta hipotalámica-hipofisario-adrenal (HPA) con un aumento de la hormona adrenocorticotrópica plasmática y el cortisol (Rossettini, Carlina y Testa, 2018).

Además, el modelo de miedo-evitación del dolor puede considerarse un tipo de efecto nocebo, por el que el miedo al dolor puede provocar un aumento del dolor. La neuroimagen funcional ha demostrado la afectación de zonas del cerebro relacionadas con la ansiedad anticipatoria, cuyo correlato clínico puede ser la evitación del miedo, y en el escenario comúnmente observado en el que el paciente se estremece o se retrae ante el tacto o la palpación ante la expectativa de dolor. (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020).

Véase también la figura 1.

3.    Relación terapéutica.

El contexto psicosocial del tratamiento puede influir en el sistema nervioso central ("cerebro") del paciente a través de mecanismos conscientes e inconscientes. Los procesos conscientes implican funciones cognitivas complejas como las expectativas, la anticipación de beneficios, la creencia en el tratamiento, la confianza y la esperanza. Los mecanismos inconscientes están asociados con el aprendizaje y el condicionamiento clásico; por ejemplo, el color y la forma de una pastilla pueden desencadenar una respuesta condicionada a un placebo que se parezca a las mismas características.

Desde un punto de vista biológico, las funciones cerebrales superiores desempeñan un papel crucial en la relación terapéutica, ya que abarcan las expectativas, las creencias, la esperanza, la confianza, la empatía y la compasión. Las respuestas placebo están estrechamente entrelazadas con la dinámica de la relación terapéutica.

Desde un punto de vista neurocientífico, existen cuatro pasos en la relación terapéutica ("social grooming") (Benedetti, 2014, p. 74):

o   Me siento mal: el punto de partida del comportamiento posterior. En él intervienen sistemas sensoriales y regiones cerebrales que conducen a la percepción consciente. La percepción del dolor, por ejemplo, es el resultado de un proceso ascendente y una modulación descendente.

o   En busca de aliviocomportamiento destinado a suprimir el malestar. Estos comportamientos pertenecen a la misma clase que los relacionados con la supresión del hambre o la sed, en los que los sistemas de recompensa cerebrales desempeñan un papel central

o   Momento terapeutauna interacción social especial y única en la que el clínico representa el medio para suprimir el malestar. Por lo tanto, el clínico se convierte en una poderosa recompensa. La confianza y la esperanza, por un lado, y la empatía y la compasión, por otro, son intrincados mecanismos en juego.

o   Recibiendo el tratamiento: el acto final y la parte más importante de la interacción entre el clínico y el paciente. Los rituales del acto terapéutico pueden evocar fuertes respuestas placebo. 

Fig. 1 Mecanismos psico-neurobiológicos de los factores contextuales que influyen en las redes cerebrales, la neuroquímica y los resultados terapéuticos. Los factores contextuales pueden desencadenar efectos placebo y nocebo en el dolor musculoesquelético... (De (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020). DLPFC: córtex prefrontal dorsolateral; HT: hipotálamo; PAG: gris periacueductal; rACC: córtex cingulado anterior rostral; RVM: médula ventromedial rostral.

4. El poder de las palabras

En un estudio comparativo, en el que se pidió a los terapeutas que se expresaran de forma diferente en su comunicación con los pacientes, se comprobó que la relación terapéutica era el factor más sólido para el cambio. Los terapeutas que se mostraron cálidos y empáticos y expresaron positivamente los posibles resultados de la terapia en lugar de ser neutrales y "comerciales", sin ser directamente negativos, demostraron que los pacientes presentaban una mejora significativa en la intensidad del dolor y la calidad de vida al cabo de 3 y 6 semanas, en comparación con el grupo neutral. En concreto, los autores citaron los siguientes factores de la relación terapéutica (Kaptchuk, Kelley, Conboy, & al, 2008):

• -     Una actitud centrada en el cliente que irradie calidez y empatía.
• -     Integración de los factores psicosociales en la encuesta
• -     Tener en cuenta los pensamientos y sentimientos de los pacientes sobre la enfermedad o discapacidad
• -     Captar la experiencia personal del paciente y sus ideas sobre las posibles causas y los mejores tratamientos posibles.
• -     Escucha activa
• -     Una comunicación con énfasis positivo sobre los posibles resultados de la terapia.

En un estudio experimental en el que se pidió a los participantes que realizaran un ejercicio de sentadilla, se midieron los umbrales de presión-dolor (PPT) en los mm. del cuádriceps y del trapecio descendente. Los participantes que recibieron información negativa sobre el dolor posterior al ejercicio tendían a tener un PPT más bajo, con un aumento del dolor. En cambio, los que recibieron información positiva o neutra mostraron un PPT más alto. Los autores concluyen que los clínicos deben tener en cuenta el "poder de las palabras" con las que enmarcan las instrucciones y las expectativas a los efectos de los ejercicios  (Vaegter, Thingaard, Madsen, & Hasenbring, 2020)

5.    Significado de la respuesta

Moerman y Jonas (2002) proponen sustituir el término "efectos o respuestas placebo" por "respuestas de significado", haciendo hincapié en que lo que importa no es el tratamiento "falso" en sí, sino el significado transmitido por el contexto del tratamiento, el ritual y la relación terapéutica, que suscita respuestas psicológicas. Moerman (2013) sostiene además que los hallazgos de los estudios sobre placebo se entienden mejor examinando cómo se producen las interacciones significativas, en lugar de intentar evaluar la eficacia de "nada". Como él afirma, "aquí nunca pasa nada" (p. 125).

Moerman (2013, p. 130) también sostiene que un placebo, al ser inerte, no causa directamente ningún efecto. Sin embargo, pueden producirse cambios notables tras la administración del placebo, y estos efectos no son atribuibles al placebo en sí. En cambio, como demuestran diversos estudios, los significados atribuidos a los fármacos o tratamientos por los pacientes, los clínicos, las familias, los amigos y la comunidad en general desempeñan un papel fundamental. Moerman critica el uso continuado del término "efecto placebo", afirmando que las personas no responden a los placebos per se, sino a los significados implícitos en los placebos, los tratamientos, los médicos y otras personas implicadas en el proceso asistencial. Incluso en estudios sin placebos, las personas responden a la persona que administra el tratamiento.

Y concluye. 

La gente responde a lo que sabemos, pensamos y sentimos. . . 
Las personas respondemos a lo que nos dicen, creemos y sabemos. . .
Las personas responden a sus diversos orígenes culturales. . .
Responden al lenguaje, al cariño, a la cultura, a la comunidad, a la historia. En una palabra, responden a fenómenos significativos.

Referencias

Benedetti, F. (2014). Efectos placebo. 2ª ed. Oxford: Oxford University Press.

Harris, I. (2016). La cirugía, el placebo definitivo. Un cirujano atraviesa la evidencia. Sydney, Australia: New South Publishing.

Kaptchuk, T., Kelley, J., Conboy, L., & al, e. (2008). Componentes del efecto placebo: ensayo controlado aleatorio en pacientes con síndrome del intestino irritable. BMJ, 336: 999-1003. doi: 10.1136/ bmj.39524.439618.25.

Moerman, D. (2013). Contra el "efecto placebo": un punto de vista personal. . Terapias complementarias en medicina, 21(2), 125-130. doi.org/10.1016/j.ctim.2013.01.005.

Moerman, D., y Jonas, W. (2002). Deconstruyendo el efecto placebo y encontrando la respuesta de significado. Ann Intern Med, 136: 471-476. doi.org/10.7326/0003-4819-136-6-200203190-00011.

Perfitt, J. S., Plunkett, N., & Jones, S. (2020). Efecto placebo en el tratamiento del dolor crónico. . BJA education, 20(11), 382-387., 20(11), 382-387. doi: 10.1016/j.bjae.2020.07.002.

Rölli, D. (2004). Nozeboeffekt-unerwünschter Therapiebegleiter. [Efecto nocebo - terapia no deseada concomitante]. Terapia Manuelle, 8(02), 47-54. DOI: 10.1055/s-2004-813080.

Rossettini, G., Carlina, E., & Testa, M. (2018). Importancia clínica de los factores contextuales como desencadenantes de los efectos placebo y nocebo en el dolor musculoesquelético. BMC Trastornos musculoesqueléticos, 19-27. DOI 10.1186/s12891-018-1943-8.

Schönbächler, G. (2007). Schmerzperspektiven [Perspectivas sobre el dolor]. En G. (. Schönbächler, SchMerz - Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung [Dolor, perspectivas sobre una experiencia básica humana] (pp. 247-254). Zurich, Suiza: Chronis Verlag & Collegium Helveticum.

Vaegter, H., Thingaard, P., Madsen, C., & Hasenbring, M. (2020). El poder de las palabras: Influence of Preexercise Information on Hypoalgesia after Exercise-Randomized Controlled Trial. Medicina y Ciencias del Deporte y el Ejercicio, 2373-2379. DOI: 10.1249/MSS.0000000000002396.

Wall, P. (1994). Placebo y la respuesta placebo. En R. Melzack, & P. Wall, Textbook of Pain, 3ª ed. (p. Capítulo 71). Edimburgo: Chruchill Livingstone.

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