Deterioro de la función muscular/equilibrio dinámico en la inestabilidad crónica del tobillo: ¿tiene sentido la movilización del pie?
Isabelle Werner
Inestabilidad crónica del tobillo
El esguince de tobillo es una lesión muy frecuente, con una prevalencia de 11-12%, los más comunes son los esguinces laterales de tobillo, típicamente durante la práctica deportiva en mujeres, niños y adultos jóvenes [1]. En atletas 70% experimentan lesiones del complejo ligamentoso lateral, 20% lesiones sindesmóticas y 8% lesiones osteocondrales agudas del astrágalo. [2]. Después de un esguince de tobillo, hasta un 70% de los pacientes desarrollan síntomas persistentes como ceder, dolor, lesiones recurrentes, debilidad y reducción de la amplitud de movimiento (ROM), lo que se conoce como inestabilidad crónica del tobillo (ICA). [1], [3], [4], [5]. Por lo tanto, todo esguince de tobillo debe examinarse a fondo: dolor, marcha, hinchazón, amplitud de movimiento, artrocinemática, control sensoriomotor y fuerza son las recomendaciones de un reciente documento de consenso. [6] - y tratados adecuadamente [3] de acuerdo con un razonamiento clínico sólido, con el objetivo de prevenir la recidiva. El riesgo de volver a lesionarse es 3,5 veces mayor tras un primer esguince de tobillo [5].
En los pacientes con CAI se observó una alteración del equilibrio debido a una alteración de la inhibición corticoespinal y de la excitabilidad del músculo sóleo. [7]. Se ha descrito que la respuesta muscular artrogénica alterada está presente en la CAI [8], [9], [10].
Nitz et al. evaluaron electromiográficamente lesiones de los nervios peroneo y tibial en esguinces de tobillo; en pacientes con lesiones del complejo lateral y del ligamento deltoideo 17% tenían una lesión del nervio peroneo, 10% del nervio tibial; en esguinces más graves (complejo lateral, ligamento deltoideo y ligamento tibiofibular anterior afectados) 86% tenían un retraso en la conducción nerviosa del nervio peroneo, en 83% el nervio tibial estaba afectado. [11]. Las lesiones nerviosas leves pueden quedar enmascaradas por los síntomas en el tobillo. [12], [13], [14], [15].
Los sujetos con antecedentes de esguince de tobillo mostraron una mayor mecanosensibilidad (palpación, umbral de dolor a la presión) en el nervio tibial y peroneo, así como en los músculos tibial anterior y peroneo. [16]. Un estudio similar halló un umbral de dolor a la presión significativamente más bajo sólo en el nervio peroneo en futbolistas con inestabilidad crónica del tobillo en comparación con controles sanos. [17].
Si se sospecha una afectación del nervio peroneo [14] hay que evaluar la función nerviosa en pacientes con antecedentes de esguince de tobillo [12], [13]. Las afecciones menores del nervio podrían no ser reconocidas por el propio paciente, ya que podrían estar enmascaradas por los síntomas iniciales [11], [12], [13], [18]pero puede ser un factor crucial para la recurrencia y el CAI [11], [12], [16]. La lesión del nervio peroneo puede presentarse clínicamente de la siguiente manera: a menudo retrasada [11], [12], [13], [14], [15], [19]) pie caído/debilidad de los dorsiflexores del tobillo y de los dedos y de los evertores del tobillo, alteración de la marcha y disminución o pérdida de sensibilidad en la zona de irrigación de los nervios peroneos. [12], [15], [20]. Se puede provocar una disestesia en el pie o en la parte lateral de la pierna golpeando el nervio a la altura de la cabeza del peroné (signo de Tinel). [12]los reflejos no suelen verse afectados [20].
En el tratamiento de la IAC, el objetivo principal es recuperar la estabilidad. Los ejercicios sin dolor -específicos para las deficiencias del paciente- son importantes [4], [6], [21], [22], [23]. Con frecuencia, el ROM se reduce en dorsiflexión, [4], [6], [21], [22], [23] la movilización podría utilizarse en el tratamiento de un paciente con IAC. La pregunta ahora es, ¿la movilización no sólo tiene un efecto sobre el ROM, sino también sobre la actividad motora, lo que podría mejorar la eficacia del entrenamiento?
¿Qué dicen los estudios?
Si los médicos añaden la movilización, no sólo pueden mejorar la amplitud de movimiento, sino también el equilibrio dinámico. [24], [25], [26], [27], [28], [29] o actividad de la parte medial del gastrocnemio M. [30]. La formación puede ser más eficaz si se añade la movilización [27], [28], [31]en comparación con la formación [29], [31].
Es importante destacar que la movilización puede ser una pieza del rompecabezas del tratamiento global. En primer lugar, hay que examinar a fondo al paciente, incluyendo el dolor, la marcha, el ROM activo con y sin carga de peso, la fuerza, el equilibrio dinámico, las actividades funcionales [21]hinchazón del tobillo, control sensoriomotor [6], [23] sensorial-perceptiva [4]artrocinemática con especial atención a la traslación del astrágalo, la inversión del astrágalo [22] utilizando como base el modelo biopsicosocial de atención sanitaria [4], para ofrecer una intervención individual y específica [23]. En caso de hipótesis de afectación del N. peroneus, la función nerviosa debe evaluarse adicionalmente. [12], [16], [17].
Para intervenir en función de los hallazgos es adecuado un tratamiento específico. Si hay hipomovilidad, está indicada la movilización de la zona restringida. Una parte importante de la rehabilitación es siempre el reentrenamiento de la estabilidad del pie con ejercicios sin dolor, elegidos específicamente para las deficiencias del paciente. [4], [6], [21], [22], [23]. Es importante reducir los factores de riesgo modificables del esguince lateral de tobillo, que son un mayor índice de masa corporal, una disminución de la fuerza excéntrica lenta del INV y de la fuerza concéntrica rápida de la FP, una disminución del sentido pasivo de la posición de la articulación del INV, un tiempo de reacción prolongado del M. peroneus brevis [32]Reducción de la fuerza de la cadera y el tobillo y del equilibrio postural. [33].
Una posible explicación de la mejora del equilibrio dinámico podría ser que el aumento de la movilidad de la DF también mejoró el SEBT, especialmente en dirección anteromedial. El SEBT está recomendado por directrices recientes [22] y una herramienta funcional válida y fiable para evaluar la extremidad inferior en relación con el equilibrio postural dinámico [34]. Los pacientes se ponen de pie sobre una pierna e intentan llegar lo más lejos posible con la pierna que no soporta el peso en dirección anteromedial, posteromedial y posterolateral sin perder el equilibrio. En la columna vertebral, hay pruebas de que la movilización mejora la actividad motora de los flexores profundos del cuello. [35], [36], [37], [38], [39]. En el pie los resultados no son tan claros como en el cuello. Una razón podría ser, que en el SEBT toda la pierna está involucrada y necesita mantener la estabilidad, surge la hipótesis, que el equilibrio dinámico no puede mejorar tanto, ya que la rodilla y la cadera tienen un impacto en la estabilidad del pie. [33]y, por tanto, también en los resultados. Si el pie mejora en equilibrio, pero por ejemplo la cadera no es capaz de estabilizarse, sólo se puede conseguir un efecto muy pequeño. Martin et al. 2021 recomiendan probar la fuerza de la cadera en abducción, extensión y rotación externa [22] especialmente si se han producido 2 o más esguinces de tobillo, ya que toda la extremidad inferior es importante para un pie estable.
Otro mecanismo podría ser la inhibición muscular artrogénica [8], [9], [10] que se describe como consecuencia de dolor, derrame o disfunción articular. Estos factores limitantes deben abordarse para reducir la inhibición y proporcionar un entrenamiento adecuado. [40], [41]. El dolor y la disfunción pueden tratarse con movilización, al menos una ventana de tiempo a corto plazo puede utilizarse para ejercicios activos más eficientes. La evidencia actual dice, movilizaciones articulares pasivas pueden alterar inmediatamente la capacidad de la función muscular [42].
Para explicar el efecto de las técnicas manuales podemos utilizar el muro de ladrillos [43], [44] bien conocido en el concepto de Maitland. En el lado izquierdo/teórico el dolor podría inhibirse debido a respuestas neurofisiológicas sistémicas iniciadas por una fuerza mecánica como la movilización [45], [46]. La investigación sobre los efectos neurofisiológicos de, por ejemplo, la manipulación vertebral, sigue en curso. Las respuestas neurofisiológicas podrían consistir en alteraciones neuroplásticas centrales, cambios en la excitabilidad de las neuronas motoras, aumento de la fuerza muscular, mejora del impulso cortical, activación del circuito descendente de modulación del dolor y sensibilización central. [47].
En el lado derecho/clínico del muro de ladrillos [43], [44] examinamos una región en busca de rigidez o dolor, donde podríamos aplicar la movilización. Además, buscamos pérdida de fuerza y/o potencia, disminución de la resistencia o de la propiocepción, para cuyo deterioro podríamos especificar un programa de entrenamiento. En caso de miedo al movimiento, el paciente necesitará educación.
Conclusión
Existen pruebas moderadas de que la movilización no sólo mejora la movilidad, sino también a veces el equilibrio dinámico o la fuerza, lo que conduce a un entrenamiento más eficaz. Si realmente hubo un efecto sobre la actividad motora, en cada paciente es necesaria una reevaluación adecuada antes y después de la movilización para confirmar la hipótesis. [48].
Se recomienda realizar más estudios para examinar los efectos a medio y largo plazo.
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Puntos clave Para prevenir la recurrencia en pacientes con CAI, es esencial una formación específica centrada en el paciente. Existen pruebas moderadas de que la movilización de las articulaciones del astrágalo, el cuboides, el tarso o el metatarso es una opción de tratamiento útil para mejorar la actividad motora del pie y proporcionar un entrenamiento más eficaz. Los efectos deben confirmarse en una reevaluación adecuada. Añadir la movilización a la formación puede ser más eficaz que la formación por sí sola. La movilización nunca es un tratamiento aislado y debe combinarse con un entrenamiento específico para mejorar la estabilidad. |
REFERENCIAS
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Comentarios
3. It is logical, that a patient is not becoming stronger with mobilization. However, there is evidence, for short-term neurophysiological changes - in AMI it is recommended to address the underlying pathology (pain, effusion, dysfunction). It is more about better activation than \"strength\", but in re-assessments “strength tests” are used - this could lead to misunderstandings. These so-called “strength tests” test the patient’s capacity, which can be affected by different factors including inhibition, pain anticipation, fear, beliefs, lack of sleep, lack of motivation… and so on. These re-assessments have to be interpreted within a clinical reasoning – like all other parameters.
It is important to communicate to the patient, that this is a short-term improvement of activation, to train more efficiently – because becoming stronger is only possible with training.
We always have to examine each patient individually, within the bio-psycho-social context. Targeted to his goals and our findings we plan the rehab, for an efficient management continuous assessment/re-assessment is crucial, to not be stuck with ineffective mobilizations or exercises. If doing so, we can accompany the patient gradually back to activity and participation, and if we act smart enough, we also keep an eye on prevention.
2. Yes, there are always some asymmetries in the human body, some could be a contributing factor, some not. As long as the patient is limited in his/her activities due to decreased dorsiflexion, it should be addressed during therapy and integrated into self-management. If missing dorsiflexion is impairing tests for return-to-sports, it still has to be in the treatment plan – as prevention is a very important factor. Risk factors are for example previous ankle sprains, poor rehab, poor dynamic balance/strength, therefore, the modifiable factors have to be kept in mind. As dorsiflexion is just one out of many tests – for example there are also endurance, balance, strength, jump and agility tests - the patient will not only be focused on mobility. If the patient has reached his goals, if has no participation limits anymore, there is no need to address mobility anymore.
Part 3 will follow in the next comment
1. As already written, mobilization can be ONE part of the puzzle. If we have a puzzle with 20 pieces, it becomes a very small part of the management! We have to examine the patient thoroughly, to decide if we start with mobilization in our management or with an active approach only - it depends always from the findings and is individual in every patient. Mobilization can be used as long as there is a meaningful short-term effect in the re-assessment. As soon as there is no change anymore in the re-assessment, we don’t need to apply mobilizations anymore. Active exercises are prescribed from day 1. Every patient will be asked about the main problem and goals. These goals are on participation level such as hiking with friends, playing football or taking part at a gymnastics competition. Therefore, exercises and management are targeted to these goals, and of course therapy will be sport-specific or participation-specific. So, every patient will have an individualized approach directed to her/his needs. Usually, the frequency of therapy sessions decreases during the rehabilitation time, in the end phase we adapt their exercise programme during therapy and they are training individually and know strategies for training and load variations, which leads them back into autonomy. Participation is an important goal, but also prevention to avoid recurrence should be present during rehab.
Part 2 follows in the next comment
1. Mobilization as part of the puzzle
I agree that mobilization, in the presence of hypomobility or pain, can open a temporary window to enable more efficient loading. However, in clinical practice, this “window” too often becomes the room we stay locked in — a strategy that risks fostering therapeutic dependency. Given the evidence showing comparable outcomes between active exercise and manual techniques, one might argue that our goal should be to make the patient as independent from us as possible.
2. The focus on ROM risks becoming a clinical fetish
I’m struck by how much attention is placed on joint range of motion, without considering that many patients can be “fully functional despite limited dorsiflexion.” This is a key concept: functional performance (running, jumping, walking) does not necessarily require full ROM restoration. From this perspective, shifting the focus toward function and perceived disability, as international guidelines recommend, is often more meaningful for the patient.
3. The idea that a passive intervention “increases strength” should be treated cautiously
You suggest that mobilization may improve strength or muscle activity. While short-term neurophysiological changes may occur, I find it unlikely that a passive input can lead to a clinically meaningful increase in muscle strength. Strength is built through progressive loading, effort, adaptation, and active engagement. Confusing “activation” or “cortical excitability” with true strength gains may be misleading—especially for less experienced clinicians.
In summary, I appreciate the intention to present a nuanced and updated view of mobilization. But I believe it’s always worth asking ourselves:
“Does this intervention truly enhance the person’s autonomy and partecipation?
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