¿Puede una rotura del ligamento cruzado anterior curarse sin cirugía? Replanteamiento de lo que sabemos sobre las lesiones del LCA
Ladislao Campos Sánchez
Durante décadas, la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) se ha considerado una lesión grave de rodilla que a menudo conduce a la reconstrucción quirúrgica, sobre todo en personas jóvenes y activas. El punto de vista tradicional ha sido relativamente sencillo: una vez roto, el LCA tiene poca capacidad de curación, y con frecuencia es necesaria la reconstrucción para restablecer la estabilidad de la rodilla y facilitar la vuelta al deporte.
Sin embargo, las pruebas que van apareciendo empiezan a cuestionar esta suposición.
Un análisis secundario del ensayo KANON, publicado en el Revista Británica de Medicina Deportiva, (2006), informaron de que una proporción sustancial de personas tratadas inicialmente sólo con rehabilitación mostraban indicios de curación del LCA en la IRM varios años después de la lesión. Estos hallazgos han reavivado un importante debate dentro de la rehabilitación musculoesquelética: ¿pueden curarse algunas roturas del LCA y, en caso afirmativo, qué significa esto para la toma de decisiones clínicas?
La interpretación tradicional de las lesiones del LCA
El LCA desempeña un papel crucial en el control de la traslación anterior de la tibia y la estabilidad rotacional de la rodilla. Históricamente, se ha considerado que el ligamento posee un potencial de curación limitado en comparación con ligamentos extraarticulares como el ligamento colateral medial (LCM).
Se han propuesto varios factores anatómicos y biológicos para explicarlo:
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El LCA se encuentra dentro de la cápsula articular y está expuesto al líquido sinovial.
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Los extremos del ligamento desgarrado pueden retraerse y no aproximarse.
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La formación de un andamiaje de cicatrización estable parece más difícil que en los ligamentos extraarticulares.
Como resultado, la reconstrucción quirúrgica se convirtió en la estrategia de tratamiento predominante para muchos pacientes físicamente activos, en particular los que deseaban volver a practicar deportes de pivote o de corte.
Sin embargo, a pesar del uso generalizado de la reconstrucción, los resultados a largo plazo no siempre son óptimos. Muchos pacientes siguen presentando síntomas, una menor participación en el deporte o signos precoces de artrosis de rodilla, independientemente de que se haya realizado o no la cirugía.
Esto ha llevado a investigadores y clínicos a plantearse una pregunta fundamental: ¿es siempre necesaria la reconstrucción?
¿Qué ha revelado el análisis del ensayo KANON?
El estudio de Filbay y sus colegas analizó las resonancias magnéticas y los resultados comunicados por los pacientes de los participantes en el ensayo KANON, uno de los ensayos controlados aleatorizados más influyentes en el que se comparó la reconstrucción temprana del LCA con la rehabilitación y la cirugía diferida opcional.
Los investigadores examinaron imágenes de resonancia magnética obtenidas dos y cinco años después de la lesión y clasificaron el aspecto del LCA utilizando criterios predefinidos.
Los resultados fueron sorprendentes.
Entre los participantes que inicialmente se sometieron sólo a rehabilitación y posteriormente no necesitaron reconstrucción:
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Aproximadamente la mitad demostró evidencias de continuidad del LCA en la IRM.
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Se observaron indicios de cicatrización tanto a los dos como a los cinco años de la lesión.
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Las personas cuyo LCA parecía curado en la resonancia magnética informaron en general de una mejor calidad de vida y síntomas relacionados con la rodilla que las que no presentaban indicios de curación.
Estos resultados ponen en entredicho la antigua creencia de que un LCA roto es incapaz de curarse.
Sin embargo, hay que interpretar los resultados con cautela.
¿Significa la resonancia magnética curación funcional?
Una de las cuestiones clínicas más importantes es si la evidencia de curación mediante IRM refleja una recuperación significativa de la función del ligamento.
La respuesta sigue sin estar clara.
Una resonancia magnética puede demostrar la continuidad de las fibras del ligamento, pero la imagen por sí sola no puede determinarlo:
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Resistencia mecánica del tejido cicatrizado.
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Capacidad para resistir fuerzas de rotación.
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Capacidad para tolerar exigencias deportivas.
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Protección a largo plazo contra la inestabilidad recurrente.
En otras palabras, la curación estructural y la recuperación funcional no son necesariamente lo mismo.
Esta distinción resulta familiar a los clínicos musculoesqueléticos. Los hallazgos estructurales en las imágenes no siempre se correlacionan directamente con los síntomas, la función o el pronóstico.
El análisis KANON demostró una asociación entre la curación por RM y la mejora de los resultados comunicados por los pacientes. Sin embargo, no estableció que la curación en sí misma causara esos resultados superiores.
¿Qué significa esto para los fisioterapeutas?
Quizá el mensaje más importante de este estudio no es que la cirugía sea innecesaria, sino que la rehabilitación merece un mayor reconocimiento como opción de tratamiento primario para muchas lesiones del LCA.
Una rehabilitación de calidad puede ayudar a los pacientes:
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Recuperar la amplitud de movimiento de la rodilla.
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Mejorar la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales.
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Desarrollar el control neuromuscular.
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Optimizar las estrategias de movimiento.
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Progresar con seguridad hacia los objetivos individuales de actividad.
Es importante destacar que ensayos aleatorios previos ya han demostrado que una estrategia de rehabilitación inicial puede producir resultados comparables a la reconstrucción temprana en muchos pacientes.
El propio ensayo KANON demostró que una proporción considerable de participantes se manejaron con éxito sin requerir cirugía posterior.
Esto respalda un enfoque centrado en el paciente en el que las decisiones de tratamiento se basan en los objetivos individuales, los síntomas, la función de la rodilla y la respuesta a la rehabilitación, en lugar de basarse únicamente en los hallazgos de la RM.
¿Sigue siendo necesaria la cirugía para algunos pacientes?
Absolutamente.
Los nuevos datos sobre la curación del LCA no deben interpretarse como una prueba en contra de la reconstrucción en todos los casos.
Algunos individuos siguen experimentando:
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Episodios persistentes de inestabilidad.
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Cesión recurrente.
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Dificultad para retomar las actividades deportivas deseadas.
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Lesiones meniscales secundarias asociadas a inestabilidad.
Para estos pacientes, la reconstrucción quirúrgica puede seguir siendo una opción adecuada.
El reto para los médicos es identificar qué pacientes tienen más probabilidades de salir adelante sólo con rehabilitación y cuáles pueden beneficiarse de la cirugía.
En la actualidad, este sigue siendo un campo de investigación activa.
¿Qué nos dicen los datos más generales?
Los resultados de KANON no son aislados.
En los últimos años, varios estudios observacionales y revisiones narrativas han aportado pruebas que sugieren que la curación del LCA puede producirse con más frecuencia de lo que se creía. Los investigadores han propuesto que factores como la localización del desgarro, la aproximación tisular, las estrategias de tratamiento precoz y la carga durante la rehabilitación pueden influir en el potencial de curación.
Sin embargo, siguen sin respuesta importantes cuestiones:
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¿Qué roturas del LCA tienen mayor capacidad de cicatrización?
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¿Qué estrategias de rehabilitación optimizan la curación?
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¿Corresponde la curación por resonancia magnética al restablecimiento de la biomecánica normal?
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¿Puede la cicatrización reducir el riesgo de osteoartritis a largo plazo?
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¿Qué pacientes pueden evitar la reconstrucción?
Las pruebas actuales son prometedoras, pero distan mucho de ser definitivas.
Implicaciones clínicas
Para los médicos que trabajan en rehabilitación musculoesquelética, la clave no es abandonar la cirugía.
Más bien, esta investigación anima a dejar de considerar la rotura del LCA como una lesión con una única vía de tratamiento aceptable.
Al discutir las opciones de tratamiento con los pacientes, puede ser conveniente explicarles que:
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Algunas roturas del LCA pueden mostrar indicios de curación con el tiempo.
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La rehabilitación estructurada puede ser muy eficaz para muchas personas.
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La cirugía no es necesaria automáticamente tras una lesión.
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Las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas y guiadas por los objetivos del paciente, los síntomas, la función de la rodilla y la toma de decisiones compartida.
Esta perspectiva se ajusta estrechamente a la práctica contemporánea basada en la evidencia, en la que las decisiones clínicas se basan no sólo en los resultados de las pruebas de imagen, sino también en los valores del paciente y los resultados funcionales.
Conclusión
El estudio de Filbay y sus colegas aporta pruebas convincentes de que algunas roturas del LCA pueden mostrar curación en la resonancia magnética tras la rehabilitación. Además, las personas con indicios de curación informaron de mejores resultados según los pacientes que aquellas sin curación aparente.
Aunque estos hallazgos no prueban que todas las roturas del LCA puedan curarse o que la cirugía sea innecesaria, cuestionan las suposiciones de larga data sobre el potencial biológico del LCA y refuerzan el valor de la rehabilitación de alta calidad como estrategia de tratamiento de primera línea.
Para los fisioterapeutas, esta investigación ofrece un recordatorio importante: el futuro del tratamiento del LCA puede no estar en elegir entre cirugía y rehabilitación, sino en comprender qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de cada enfoque.
Referencia
Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, et al. La evidencia de la curación del LCA en la RM tras la rotura del LCA tratada sólo con rehabilitación puede estar asociada con mejores resultados informados por los pacientes: un análisis secundario del ensayo KANON.. Revista Británica de Medicina Deportiva. 2023;57:91-99.
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