Training der zervikalen Propriozeption als Ergänzung zur manuellen Therapie

Nackenschmerzen sind ein weit verbreitetes Problem, das durch die Arbeit am Computer, die Nutzung von Smartphones und das Autofahren (oder leider auch durch Unfälle) wahrscheinlich noch zunimmt.

Was ist zu tun, wenn ein Patient mit unspezifischen Nackenschmerzen sich nach einigen manuellen Therapietechniken, ergonomischen Anweisungen und Training der tiefen Nackenbeuger gut fühlt, aber nach zwei Wochen die gleichen Symptome wieder auftauchen? Das Screening der Brustwirbelsäule, der ersten Rippe, der Schultern, der Kiefergelenke und der oberen Wirbelsäule zeigt keine vergleichbaren Anzeichen...

Oh, die sensomotorische Kontrolle der Halswirbelsäule ist noch nicht geprüft! Wie testet und behandelt man die Propriozeption der Halswirbelsäule? Müssen unsere Patienten jetzt den Kopfstand auf einem Wackelbrett trainieren? Vielleicht gibt es gute Alternativen! Hier einige mögliche Antworten aus Artikeln zu diesem Thema:

Hintergrund

Vor allem im Bereich der oberen Halswirbelsäule sorgt eine hohe Dichte an Muskelspindeln für den propriozeptiven Input für die Nackenbewegung.

Verschiedene Systeme koordinieren das Gleichgewicht, das Kopf-Nacken-Bewusstsein, den Bewegungssinn der Halswirbelsäule und die Kontrolle der Kopf-Augen-Bewegungen [1,4]. Wo verschiedene Systeme ihre Arbeit tun müssen, kann manchmal etwas schief gehen und "der Ärger steht vor der Tür".

Ein veränderter afferenter Input in der Halswirbelsäulenregion kann eine Ursache für folgende Symptome sein: Schwindel, Unruhe, Sehstörungen und veränderte Haltungsstabilität, zervikale Propriozeption und Kopf-Augen-Bewegungskontrolle [4,10]. Aber auch Patienten, die nicht speziell über Symptome wie Schwindel, Unruhe oder Sehstörungen klagen, können an sensomotorischen Kontrolldefiziten leiden [4,9].

Eine Störung der Propriozeption kann ein wichtiger Faktor für die Aufrechterhaltung, das Wiederauftreten und die Zunahme der Symptome sein [4].

Ursachen für eine Beeinträchtigung des afferenten Inputs können Muskel-Skelett-Erkrankungen wie Trauma, Schwellungen, Schmerzen, Ischämie, Ermüdung sowie pathophysiologische Veränderungen des peripheren oder zentralen Nervensystems sein [1,4]. Dies kann zu einer verminderten sensomotorischen Kontrolle führen, die darüber hinaus schlimmere Langzeitfolgen hervorrufen kann [4]. Die Hemmung der Ursachen und die Verbesserung der Propriozeption könnten ein Schlüssel für einen positiven Behandlungseffekt sein [4].

Tests

Daher wird vorgeschlagen, dass jeder Bereich der sensomotorischen Kontrolle bei Patienten mit Nackenschmerzen untersucht werden sollte [4,9]. Es wurden verschiedene Beurteilungs- und Behandlungsmethoden entwickelt, um ein maßgeschneidertes Management für Nackenpatienten zu ermöglichen:

• Kopf-Hals-Bewusstsein: Stellung des Halsgelenks sense (auch Gelenkstellungsfehler genannt) kann mit einem an einem Stirnband befestigten Laserpointer beurteilt werden. Die Patienten sitzen in 90 cm Abstand vor einer Wand, den Kopf in natürlicher Ruheposition, den Strahl des Laserpointers auf der Wand markiert. Die Aufgabe besteht darin, den Kopf aktiv (mit geschlossenen Augen) in Rotation, Flexion, Extension oder Lateralflexion und zurück in die Ausgangsposition zu bewegen. Die Differenz zwischen der Ausgangs- und der Endposition kann in Zentimetern gemessen werden [4,5,9].
• Gefühl für zervikale Bewegungen: Es gibt mehrere interessante Geräte, mit denen die Genauigkeit der Kopf-/Halsbewegungen getestet werden kann, z. B. "The Fly" oder "Virtual Reality". Dabei handelt es sich um Computerprogramme, bei denen sich Ziele auf dem Bildschirm unvorhersehbar bewegen und der Patient ihnen durch Kopfbewegungen (mit einem Gerät am Kopf) folgen muss [3,4,5,7]. Ich gehe davon aus, dass nicht jede Physiotherapie-Praxise hat die Möglichkeit, diese Ausrüstung zu besitzen. Es gibt also eine - noch nicht validierte - Alternative, einen Laserpointer auf dem Kopf zu verwenden, um z.B. ein "8er-Muster" zu zeichnen, dessen Genauigkeit und Glätte bewertet werden kann [4]. Ein Nachteil ist, dass der Faktor der Unvorhersehbarkeit nicht gegeben ist; diese Methode könnte für Patienten einfacher sein, als die Computerprogramme.
• Stabilität der Körperhaltung: Kann durch Anhalten der Zeit bei unspezifischen Gleichgewichtstests wie bequemer und enger Stand auf festem oder weichem Untergrund, Tandemstand oder Einbeinstand mit offenen oder geschlossenen Augen beurteilt werden. Bei diesen Tests müssen wir das Alter und andere Diagnosen berücksichtigen, die das Ergebnis beeinflussen können. Eine weitere Möglichkeit zur Beurteilung des Gleichgewichts ist der dynamische Gangindex (DGI) [4].
• Kopf-Augen-Koordination: Verschiedene Aspekte der Okulomotorik müssen

  [caption id="attachment_6498" align="alignright" width="100"] Blickstabilität[/caption]

  bewertet werden [4,9]. Della casa et al. entwickelten eine Testbatterie zur Beurteilung okulomotorischer Störungen: Der Patient muss verschiedene Aufgaben erfüllen: seine Augen so schnell wie möglich von der rechten zur linken Seite und zurück bewegen (sakkadische Augenbewegung), während er versucht, den Kopf nicht zu bewegen; den Kopf bewegen, während er die ganze Zeit auf denselben Punkt schaut (Blickstabilität); die Augen zu einem bestimmten Punkt bewegen und dann den Kopf separat in dieselbe Richtung bewegen (Rotation) [2].

• Kontrolle der zervikalen Bewegung: Dieser Begriff mag dem "zervikalen Bewegungssinn" ähnlich sein, aber es gibt einen Unterschied: Der "Bewegungssinn" zielt darauf ab

  [caption id="attachment_6499" align="alignright" width="100"] Hochlagerung mit Ausweichbewegung der Halswirbelsäule[/caption]

  Bewertung der Genauigkeit und Geschmeidigkeit der Nackenbewegung, während das Ziel der Bewertung der "Bewegungskontrolle" darin besteht, Ausweichbewegungen der Halswirbelsäule während Bewegungsaufgaben zu finden. Eine Testbatterie mit 8 verschiedenen Bewegungstests wird von Patroncini et al. vorgeschlagen. Die Patienten müssen eine Streckung der Halswirbelsäule, eine Vorwärts-Rückwärts-Bewegung des Oberkörpers, eine beidseitige Schulterhebung, eine einseitige Schulterbeugung, eine Armbeugung von 90° mit Gewicht, eine Vorwärtsbeugung im Stehen, eine Nackenbeugung in Rückenlage und eine Pro-/Retraktion durchführen, wobei der Therapeut auf Ausweichbewegungen der Halswirbelsäule achtet [6].

Behandlung

Für eine dauerhafte Wirkung wird eine multimodale Behandlung vorgeschlagen, die - immer nach dem klinischen Argumentationsprozess ausgewählt - die "üblichen" Interventionen wie manuelle Therapie, spezifisches neuromuskuläres Kontrolltraining, Bewegungsübungen und Weichteilbehandlung wie Triggerpunkttherapie in Kombination mit einem maßgeschneiderten sensomotorischen Trainingsprogramm (kann Kopf-Hals-Bewusstsein, zervikale Positionswahrnehmung, zervikale Bewegungswahrnehmung beinhalten), einem okulomotorischen Trainingsprogramm (Blickstabilität, Smooth Pursuit, Kopf-Augen-Koordination) und Haltungsstabilität [1,4,9] enthalten kann.

Die festgestellten sensomotorischen Defizite können durch testähnliche Aufgaben trainiert werden. Zum Beispiel:

• Gemeinsame Positionsbestimmung: Kann mit einem am Kopf befestigten Laserpointer trainiert werden, wobei Kopfbewegungen ausgeführt und in die neutrale Position zurückgeführt werden. Zunächst mit offenen Augen, dann als Progression mit geschlossenen Augen [1,4,9].
• Gefühl für zervikale Bewegungen: Mit einem am Kopf befestigten Laserpointer werden Muster an einer Wand nachgezeichnet [1,4].
• Blickstabilität: Halten Sie den Blick auf einen Punkt an der Wand gerichtet, während Sie den Kopf passiv (durch den Therapeuten) oder aktiv bewegen [4,9].
• Sakkaden: Schnelles Bewegen der Augen zwischen zwei Punkten auf einer Wand [4,9].
• Reibungslose Verfolgung: Verfolgen Sie mit den Augen ein Laserlicht an einer Wand, während Sie den Kopf in neutraler Position halten [4,9].
• Kopf-Augen-Koordination: Bewegen Sie die Augen zu einem markierten Punkt und bewegen Sie dann den Kopf in die gleiche Richtung [4,9].
• Gleichgewicht: Gleichgewichtstraining auf festem oder instabilem Untergrund, mit offenen oder geschlossenen Augen, verschiedene Gehaufgaben [1,4,9].
• Kontrolle der zervikalen Bewegung: Falsche Bewegungen im Test können als Training genutzt werden: Wenn z. B. das beidseitige Anheben der Schulter zu einer Streckung der Halswirbelsäule führt, könnte die Übung das Anheben der Schulter vor einem Spiegel sein, mit einem kleineren Bewegungsumfang, bei dem der Patient die Halswirbelsäule stabil halten kann.

Zur Progression können alle sensomotorischen Aufgaben im Stehen und auf stabilem oder instabilem Untergrund durchgeführt werden [4].

Es wird empfohlen, ein spezifisches Training der Propriozeption durchzuführen, ohne Schmerzen, Schwellungen oder Ermüdung zu provozieren, da dies die Ursachen für eine gestörte Propriozeption sind [1].

In einer kürzlich durchgeführten RCT wurde kein Unterschied zwischen einer maßgeschneiderten und einer zufälligen Behandlung von chronischen Nackenpatienten festgestellt [8]. Meiner Meinung nach ist der wichtigste Punkt, dass man sich an den klinischen Denkprozess hält. Wir können versuchen, die von uns gefundenen Funktionsstörungen zu behandeln und durch eine erneute Beurteilung überprüfen, ob die gewählte Methode für unseren Patienten nützlich ist. Und wenn Kopfstandtraining auf einem Wackelbrett aus irgendeinem Grund angezeigt ist ... warum nicht? Aber bitte machen Sie ein Foto!

Referenzen

[1] Clark, N. C., Röijezon, U., & Treleaven, J. (2015). Propriozeption in der muskuloskelettalen Rehabilitation. Teil 2: Klinische Bewertung und Intervention. Mann Ther, 20(3), 378-387. doi:10.1016/j.math.2015.01.009

[2] Della Casa, E., Affolter Helbling, J., Meichtry, A., Luomajoki, H., & Kool, J. (2014). Kopf-Augen-Bewegungs-Kontrolltests bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen; Inter-Beobachter-Reliabilität und diskriminative Validität. BMC Musculoskelet Disord, 15, 16. doi:10.1186/1471-2474-15-16

[3] Kristjansson, E., & Oddsdottir, G. L. (2010). "Die Fliege": eine neue klinische Beurteilungs- und Behandlungsmethode für Defizite der Bewegungskontrolle an der Halswirbelsäule: Zuverlässigkeit und Validität. Wirbelsäule (Phila Pa 1976), 35(23), E1298-1305. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e7fc0a

[4] Kristjansson, E., & Treleaven, J. (2009). Sensomotorik und Schwindel bei Nackenschmerzen: Auswirkungen auf Bewertung und Management. J Orthop Sports Phys Ther, 39(5), 364-377. doi:10.2519/jospt.2009.2834

[5] Michiels, S., De Hertogh, W., Truijen, S., November, D., Wuyts, F., & Van de Heyning, P. (2013). Die Bewertung der sensorisch-motorischen Kontrolle der Halswirbelsäule: eine systematische Übersichtsarbeit mit Schwerpunkt auf Messmethoden und ihren klinischen Merkmalen. Gangart, 38(1), 1-7. doi:10.1016/j.gaitpost.2012.10.007

[6] Patroncini, M., Hannig, S., Meichtry, A., & Luomajoki, H. (2014). Reliabilität von Bewegungskontrolltests an der Halswirbelsäule. BMC Musculoskelet Disord, 15, 402. doi:10.1186/1471-2474-15-402

[7] Sarig Bahat, H., Chen, X., Reznik, D., Kodesh, E., & Treleaven, J. (2015). Interaktive zervikale Bewegungskinematik: Sensitivität, Spezifität und klinisch signifikante Werte zur Identifizierung kinematischer Beeinträchtigungen bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen. Mann Ther, 20(2), 295-302. doi:10.1016/j.math.2014.10.002

[8] Svedmark, Å., Djupsjöbacka, M., Häger, C., Jull, G., & Björklund, M. (2016). Ist eine maßgeschneiderte Behandlung einer nicht maßgeschneiderten Behandlung in Bezug auf Schmerzen und Behinderung bei Frauen mit unspezifischen Nackenschmerzen überlegen? A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 17(1), 408. doi:10.1186/s12891-016-1263-9

[9] Treleaven, J. (2008). Sensomotorische Störungen bei Nackenerkrankungen mit Auswirkungen auf die Haltungsstabilität, Kopf- und Augenbewegungskontrolle - Teil 2: Fallstudien. Mann Ther, 13(3), 266-275. doi:10.1016/j.math.2007.11.002

[10] Treleaven, J., Chen, X., & Sarig Bahat, H. (2016). Faktoren im Zusammenhang mit zervikalen kinematischen Beeinträchtigungen bei Patienten mit Nackenschmerzen. Mann Ther, 22, 109-115. doi:10.1016/j.math.2015.10.015

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