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09.08.2022

Die Ursache der Ursache... auf der Suche nach unseren blinden Flecken im Wissen und Verständnis von Krankheitsbildern

Renée De Ruijter

Erfahrene Kliniker nutzen die Mustererkennung in ihrer klinischen Argumentation auf der Grundlage einer umfangreichen Wissensbasis, um nach bekannten Mustern zu suchen (Feltovich & Barrows, 1984). Die Mustererkennung bietet einen schnellen und effektiven Weg, um zu einer Hypothese zu gelangen, die als Grundlage für die Behandlung des Patienten dient. Ein Management, das sich ausschließlich auf die Mustererkennung stützt, kann jedoch dazu führen, dass Kliniker ihrer bevorzugten Hypothese folgen und versuchen, die Merkmale im Rahmen dieser Hypothese "passend" zu machen (Maitland et al., 2005). Um diese Voreingenommenheit zu kontrollieren, wird ein robusterer Prozess des hypothetisch-deduktiven Denkens empfohlen, bei dem mehrere Hypothesen getestet werden. Letzteres hängt von der Fähigkeit der Kliniker ab, subjektive und körperliche Befunde zu interpretieren, und wird in hohem Maße von ihrer Wissensbasis abhängen (Ryder, 2018). Durch Zuhören und damit die Fähigkeit zum narrativen Denken versucht der Kliniker, die Geschichte des Patienten zu verstehen (Edwards et al, 2006) und die Gedanken und Überzeugungen des Patienten zu integrieren (Cooper et al 2008). Die vom Patienten gegebenen Informationen müssen als relevant erkannt und vom Therapeuten interpretiert werden. Dieser Prozess hängt stark von der Wissensbasis des Therapeuten ab. Eine solide klinische Argumentation erfordert Metakognition und kritische Reflexion, die beide wichtig sind, um Grenzen im Wissen zu erkennen (Jones, 2013). Wenn der Therapeut der Meinung ist, dass Informationen fehlen, kann eine Klärung der Vollständigkeit durch die Verwendung von "Screening-Fragen" für andere Arten von Symptomen erreicht werden.

IMTA-Kurse befürworten den bewussten Einsatz von Clinical Reasoning vom ersten Moment an, in dem der Patient uns aufsucht, über die körperliche Untersuchung, die Behandlung und das gesamte Management bis zur letzten Begegnung. Neubewertung und Reflexion sind der Schlüssel in diesem Prozess und besonders wichtig, wenn "Merkmale nicht passen" und Hypothesen angepasst werden müssen. Manche Patienten stellen sich mit Beschwerden vor, die in ein klares Muster zu passen scheinen, aber um die Genesung wirklich zu fördern und das Problem des Patienten zu lösen, müssen sowohl der Arzt als auch der Patient weiter nachforschen, untersuchen und reflektieren, um die Ursache für das Problem des Patienten zu finden. Insbesondere in Bereichen, in denen die meisten Muskel-Skelett-Physiotherapeuten (MSK PT) blinde Flecken im Wissen und Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen und Zusammenhänge haben.

Blinder Fleck: Beckenboden

Einige Patienten machten mir meinen blinden Fleck und die Notwendigkeit bewusst, mein Wissen und meine Fähigkeiten zu erweitern, um die Ursache für anhaltende Symptome im Beckenbereich zu erkennen. Ich möchte einige ihrer Geschichten mit Ihnen teilen.

Patientenbeispiel 1:

Eine junge Mutter und IT-Spezialistin, mit der Diagnose "Proximale Hamstring-Tendinopathie" vorgestellt. Err Hauptproblem: Schmerzen im Gesäß bei an ihrem Schreibtisch sitzend arbeiten.

                               

Die Patientin kam zu uns, nachdem sie fast ein Jahr lang erfolglos versucht hatte, die Sehne lokal zu behandeln und selbst Black Roll und Dehnungen anzuwenden. Es stellte sich heraus, dass sie seit der Geburt ihres zweiten Kindes vor 3 Jahren auch beim Joggen an Inkontinenz litt. Sie liebte es zu joggen und begann gleich nach der Entbindung, um wieder in Form zu kommen. Sie war sehr frustriert, dass sie trotz aller Bemühungen (tägliches Pilates und 3x wöchentlich eine Crossfit-Gruppe) nicht in der Lage war, ihre alte Kondition wiederzuerlangen. Erst nach der Überweisung an einen Spezialisten für Beckenbodengesundheit konnte sie bald ohne Probleme laufen. Nachdem sie allmählich ihr muskuläres Gleichgewicht wiedererlangt hat (einschließlich der Entspannung ihrer Körpermitte), ist sie nun auch im Sitzen beschwerdefrei.

Was steht in der Literatur? Es wurde festgestellt, dass CrossFit-Übungen, bei denen gesprungen wird, häufig mit Harninkontinenz in Zusammenhang stehen. Möglicherweise sind ein erhöhter intra-abdominaler Druck und Reaktionskräfte auf die Beckenorgane bei diesen hochbelastenden Aktivitäten beteiligt. Athleten wird empfohlen, die Stärkung des Beckenbodens in ihr Trainingsprogramm zu integrieren. Trainer sollten die Übungen sorgfältig auswählen, um Überlastungen zu vermeiden (Dominguez-Antuna et al., 2022).

Patientenbeispiel 2:

A männlicher Patient mit Schmerzen im Beckengürtel und Parästhesie aufgrund von übermäßigem Radfahren, entwickelte eine Neuropathie der oberflächlichen Äste des N. pudendus. Da der Patient auch unter sexuellen Funktionsstörungen litt, wurde er an einen Pelvic Health PT überwiesen.

Was steht in der Literatur? In einer Übersichtsarbeit zu diesem Thema stellten Chiaramonte et al. (2021) fest, dass sowohl Anfänger als auch erfahrene Radfahrer Probleme mit dem Pudendusnerv entwickeln können. Das Design des Fahrrads, die Körperhaltung und die Sitzkonstruktion scheinen eine Rolle zu spielen. Das Stehen auf den Pedalen, eine Pause und das Schalten in einen höheren Gang wurden als Maßnahmen empfohlen. Darüber hinaus wird die pudendale Neuropathie als eine "unterschätzte Ursache für Beckenschmerzen beschrieben, die schwer zu diagnostizieren und zu behandeln sein kann", obwohl sie oft mit dem Radfahren in Verbindung gebracht wird und auch Übungen in der Hocke als Ursache in Frage kommen (Kasitinon et al., 2021).

Patientenbeispiel 3:

Eine ältere fettleibige Patientin mit Schmerzen im unteren Rückenbereich, Schmerzen im Beckengürtel und Schmerzen in der linken Hüfte, die außerdem eine Beckenbodenfunktionsstörung und Divertikulitis als Begleiterkrankungen hatte. Diese Patientin hatte Inkontinenzprobleme, seit sie vor 50 Jahren ihr erstes Kind bekam! Sie erzählte mir, dass sie dachte, es sei normal, diese Art von Problemen nach der Entbindung zu haben...

Schmerzen im Beckenboden und im Lendenwirbelbereich

Aus der neueren Literatur geht hervor, dass ein enger Zusammenhang zwischen einer Dysfunktion des Beckenbodens und Schmerzen im Lendenwirbelbereich besteht. Der Beckenbodenkomplex ist neben seiner biomechanischen Rolle bei der Stabilität des Beckengürtels, der Kontrolle und der Kraftübertragung an vielen Funktionen beteiligt (Pool-Goudzwaard, 2020). Die Dysfunktion des Beckenbodens wird manchmal als "stille Epidemie" bezeichnet, die "zu wenig erkannt und unzureichend behandelt wird" (Frawley, 2019).

Dysfunktion des Beckenbodens ist ein Oberbegriff für alle Anomalien oder Beeinträchtigungen des Beckenbodens und der beteiligten Systeme. Dazu gehören die Beckenbodenmuskeln, die Beckenorgane, das urogenitale und das kolorektale System. Schmerzen im Beckenbodenbereich können auch durch viszerale Pathologien verursacht werden, und es gibt schwerwiegende Pathologien, die im Beckenbereich auftreten und möglicherweise übersehen werden.

Die Vernachlässigung des Beckenbodens als wichtiger Bestandteil von Beckengürtelschmerzen kann zu einer unangemessenen Behandlung eines Patienten führen und die Besserung seines Zustands unnötig verzögern (Röscher, 2021). Häufig haben Patienten mit Schmerzen im Lenden-Becken-Bereich oder im Beckengürtel eine Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur. In einer Studie von Dufour et al. (2018) wiesen in einer Kohorte von 85 Frauen mit lumbopelvinen Schmerzen 95,3% einen Grad an Beckenbodenfehlfunktion auf.

Physiotherapeuten für Muskel-Skelett-Erkrankungen (MSK) im Idealfall über ein grundlegendes Verständnis des Beckenbodens und der damit verbundenen Funktionsstörungen verfügen, damit sie in der Lage sind, diese Patienten zu untersuchen und sie gegebenenfalls an einen Beckenbodenexperten zu überweisen (De Ruijter & Röscher, in press).

Rolle und Grenzen der Kompetenzen eines MSK-Therapeuten in Bezug auf den Beckenboden

Während des Aufklärungsgesprächs sollte jeder MSK-Therapeut darauf vorbereitet sein, spezifische Fragen zu einer möglichen Beckenbodenfunktionsstörung als Ursache der Ursache oder als Mitursache der Symptome des Patienten zu stellen. In der Regel werden Patienten in einem muskuloskelettalen Umfeld nicht automatisch Informationen über eine Beckenbodenfunktionsstörung mitteilen. Daher kann es für den Therapeuten schwierig sein, spezifische Fragen zur Beckenbodenfunktionsstörung zu stellen. Vielleicht ist es dem MSK-Therapeuten peinlich oder er hat das Gefühl, dass sich der Patient für diese Art von Fragen schämt. Selbst in einem medizinischen Umfeld fanden Ben Charif et al. (2016) heraus, dass nur 20% der Krebspatienten ihren Ärzten von sexuellen Funktionsstörungen erzählten. Um diese Situation zu erleichtern, könnte die Aushändigung eines Fragebogens an den Patienten eine Möglichkeit sein, Informationen auf eine nicht bedrohliche Weise zu erhalten. Wenn der Fragebogen auf eine Beteiligung des Beckenbodens hinweist, ist es für den Therapeuten einfacher, diese Informationen zu nutzen und damit eine Brücke für weitere Abklärungen zu schlagen.

In Anlehnung an den Australian Pelvic Floor Questionnaire und Frawley et al. (2021) schlägt Röscher (2022) vor, folgende Frage zu verwenden Einverständniserklärung für die Beantwortung von Fragen zum Beckenboden: "Manche Menschen mit Beckenschmerzen haben auch Probleme mit ihrem Beckenboden. Wäre es in Ordnung, wenn ich Ihnen Fragen zu Ihrer Blasen-, Darm- und Sexualfunktion stelle?"

  • Speziell zu fragen nach Blasenfunktionsstörungkönnten Sie fragen: "Tritt bei Ihnen Urin aus, wenn Sie husten, niesen, lachen oder Sport treiben?" "Tritt Urin aus, wenn Sie sich beeilen oder zur Toilette eilen oder es nicht rechtzeitig schaffen?"
  • Zu stellende Fragen Darmfunktionsstörung: "Fühlen Sie sich verstopft oder haben Sie Schwierigkeiten, Ihren Darm zu entleeren?" "Haben Sie jemals Stuhlgang?"  
  • Endlich, zu fragen über motorische Symptome der Beckenbodenmuskulatur: "Fühlt sich Ihr Beckenboden locker, schlaff, klaffend, durchhängend, offen, schwach, wulstig, schwer, voll oder schwer zu entspannen, fest, angespannt, eng oder verengt an?" (Röscher, 2021).

Wenn der MSK-PT die Hypothese hat, dass der Beckenboden möglicherweise am Hauptproblem des Patienten beteiligt ist, ist eine Überweisung an einen Spezialisten für Beckengesundheit erforderlich. Die Aufgabe des Beckenspezialisten umfasst eine spezielle Ultraschalluntersuchung, eine externe Beobachtung und eine interne vaginale oder rektale Untersuchung. Beckenbodendysfunktionen können in verschiedene spezifische Störungen unterteilt werden, und die Behandlung kann entsprechend variieren (Frawley et al., 2021).

Ohne eine spezielle Ausbildung und Erfahrung in der Beurteilung und Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen ist davon abzuraten, einfach irgendeine Art von Beckenbodengymnastik mit diesen Patienten zu beginnen, da dies den Zustand des Patienten verschlimmern könnte. Es wird dringend empfohlen, ein Netzwerk von erfahrenen Kollegen auf diesem Gebiet aufzubauen, zusammenzuarbeiten und den eigenen beruflichen Horizont zu erweitern, indem man die richtigen Fragen stellt, um die "Ursache der Ursache" für die Anzeichen und Symptome des Patienten zu finden.

 

Referenzen:

Ben Charif, A., Bouhnik, A-D., Courbière, B., Rey, D., Préau, M., Bendiane, M-K., Peretti-Watel P., and Mancini, J. (2016). Sexual Health Problems in French Cancer Survivors 2 Years after Diagnosis-the National VICAN Survey. Zeitschrift Cancer Survivorship 10, no. 3 (Juni 2016): 600-609. https://doi.org/10.1007/s11764-015-0506-3.

Chiaramonte, R., Pavone, P., und Vecchio, M. (2021). Diagnose, Rehabilitation und Präventionsstrategien für die pudendale Neuropathie bei Radfahrern, eine systematische Übersicht. Zeitschrift für funktionelle Morphologie und Kinesiologie 6, Nr. 2: 42. https://doi.org/10.3390/jfmk6020042.

Cooper et al. (2008) in: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). E-Book zur Untersuchung und Beurteilung des Bewegungsapparats: Ein Handbuch für Therapeuten. Elsevier Health Sciences.

De Ruijter, R., Röscher, M. in: Hengeveld, E. & Bucher-Dollenz, G. (im Druck). Das Maitland-Konzept der NMSK-Physiotherapie - Bewertung und Management von NMSK-Bewegungsfunktionen. Band 2: Klinische Anwendung. 6. Auflage. Kapitel: Beckengürtel, Untersuchung und Management. Elsevier, Oxford.

Dominguez-Antuña, E., Diz, J. C., Suárez-Iglesias, D. und Ayán C. (2022). Prävalenz der Harninkontinenz bei weiblichen CrossFit-Sportlern: A Systematic Review with Meta-Analysis. Internationale Zeitschrift für Urogynäkologie, 30. Mai. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05244-z.

Dufour, S. (2018). Assoziation zwischen lumbopelvinen Schmerzen und Beckenboden-Dysfunktion bei Frauen_ Eine Querschnittsstudie. Muskuloskelettale Wissenschaft und Praxis, 7.

Edwards, I., Jones, M., und Hillier, S. (2006). Die Interpretation von Erfahrungen und ihre Beziehung zur Körperbewegung: Eine Perspektive des klinischen Denkens. Manuelle Therapie 11, Nr. 1: 2-10. https://doi.org/10.1016/j.math.2005.10.002.

Feltowich, P.J. und Barrows, H.S., (1984). Fragen der Allgemeinheit beim Lösen medizinischer Probleme. In: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). E-Book zur Untersuchung und Beurteilung des Bewegungsapparats: Ein Handbuch für Therapeuten. Elsevier Health Sciences.

Frawley, H. C., Neumann P., und Delany, C. (2019). Ein Argument für eine kompetenzbasierte Ausbildung in der Praxis der Beckenbodenphysiotherapie. Theorie und Praxis der Physiotherapie 35, Nr. 12: 1117-30. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1470706.

Frawley, H., Shelly, B., Morin, M., Bernard M., Bø, K., Digesu, G.A., Dickinson, T. An International Continence Society (ICS) Report on the Terminology for Pelvic Floor Muscle Assessment. Neurourologie und Urodynamik 40, no. 5 (Juni 2021): 1217-60. https://doi.org/10.1002/nau.24658.

Hengeveld, E. & Banks, K. (Eds.). (2013). Maitlands Vertebrale Manipulation: Behandlung neuromuskuloskelettaler Störungen - Band 1 (Bd. 1). Elsevier Health Sciences.

Jones, M. in: Hengeveld, E. & Banks, K. (Eds.). (2013). Maitlands Vertebrale Manipulation: Behandlung neuromuskuloskelettaler Störungen - Band 1 (Bd. 1). Elsevier Health Sciences.

Kasitinon, D., Kelly, B., Price, T. L., Chhabra, A., & Scott, K. M. (2021). Verletzungen des Pudendusnervs bei Sport und Bewegung: eine Fallserie von Pudendusneuropathien bei Kniebeugen. Zeitschrift für Physikalische Therapie der Frauengesundheit45(1), 3-9.

Maitland, G. D., Hengeveld, E., Banks, K., & English, K. (2005). Maitland'sche Wirbelmanipulation: Elsevier Butterworth.

Pool-Goudzwaard, A., Beales, D. und Bussey, M. (2020). Einleitung zur Sonderausgabe über Beckenschmerzen. Muskuloskelettale Wissenschaft und Praxis.48 102168. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102168.

Röscher M. (2021). Kursfolien aus "The Functional Pelvis" (Online-Kurs). www.physioskills.com.au

Ryder D. In: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). E-Book zur Untersuchung und Beurteilung des Bewegungsapparats: Ein Handbuch für Therapeuten. Elsevier Health Sciences.

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