Neuer Gast-Blog von Dr. Kerstin Lüdtke: Entwicklung eines Zwei-Punkt-Diskriminierungsprotokolls für die Halsregion zur Beurteilung der Tastschärfe bei Migränepatienten

Dank der IMTA-Forschungsstiftung, die unsere Arbeit zur Zwei-Punkt-Diskriminierung in der oberen Halswirbelsäule unterstützt, befinden wir uns jetzt mitten in der Datenerhebung für diese spannende Forschung!
Die Idee für dieses Projekt basierte auf der recht soliden Evidenz, dass die Zwei-Punkt-Diskriminierung als Marker für die taktile Schärfe und potenzieller Indikator für das Ausmaß der kortikalen Reorganisation bei chronischen Kreuzschmerzen verändert ist [1,2]. Überraschenderweise gibt es nur wenige Belege für chronische Nackenschmerzen: Zum Zeitpunkt der Beantragung der Mittel wurden nur zwei Studien identifiziert [8,11], eine weitere Studie wurde kürzlich veröffentlicht [4]. Alle drei Studien zeigten, dass die Tastschärfe im Bereich der Halswirbelsäule gemessen werden kann, allerdings wurde das Testverfahren nicht im Bereich der oberen Halswirbelsäule und nicht bei Patienten mit Kopfschmerzen angewandt. Zu den bei Migränepatienten berichteten Hirnveränderungen gehören auch funktionelle und strukturelle Veränderungen, die vor allem in schmerzbezogenen Bereichen zu finden sind. Darüber hinaus deuten die Ergebnisse von Studien, in denen quantitative sensorische Tests durchgeführt wurden, darauf hin, dass sensorische Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule bei Migränepatienten häufig vorkommen [3,5,10], ein Befund, der den bei chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich beobachteten Veränderungen sehr ähnlich ist [9]. Es wäre daher eine wertvolle zusätzliche Information, herauszufinden, ob Migränepatienten, ähnlich wie Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen, Veränderungen in der taktilen Wahrnehmung aufweisen, die möglicherweise in ein zusätzliches Behandlungsmodul umgewandelt werden können. Doch bevor wir all dies tun können, müssen wir:
Entwicklung eines Testprotokolls zur Bewertung der 2-Punkt-Diskriminierung im Bereich der oberen Halswirbelsäule.
Bewertung der Test-Retest-Zuverlässigkeit (Intra-Rater-Reliabilität)
die Inter-Rater-Reliabilität zu bewerten.
Pilotdaten für die Berechnung des Stichprobenumfangs für eine Studie mit vollem Leistungsumfang zu generieren
Migränepatienten vs. gesunde Kontrollpersonen
Migränepatienten mit Nackenfunktionsstörungen im Vergleich zu Migränepatienten ohne Nackenfunktionsstörungen
Wir verwenden die folgenden Methoden:
Nach einer gründlichen systematischen Durchsicht der Literatur über veröffentlichte Zwei-Punkt-Diskriminierungsverfahren für die Lendenwirbelsäule und den Nacken wurde ein erstes Testprotokoll entwickelt und an einer kleinen Stichprobe gesunder Teilnehmer (n=5) erprobt. Es erwies sich als durchführbar, für die Teilnehmer leicht zu tolerieren und nahm nur wenig Zeit in Anspruch (ca. 10 Min. pro Teilnehmer). Die Test-Retest-Reliabilität wurde durch die Untersuchung derselben Teilnehmer (n=51) am selben Tag (durch denselben Untersucher) bewertet. Die Kurzfassung des Protokolls lautet: Ein mechanischer Tasterzirkel (Abbildung 1) wird auf der Höhe von C3 knapp seitlich des Dornfortsatzes in einem Abstand von 5 cm angebracht, einem Abstand, bei dem jeder Teilnehmer die beiden Spitzen des Tasterzirkels deutlich wahrnimmt. Der Abstand wird um 1 mm verringert, bis nur noch ein Punkt wahrgenommen werden kann, und wieder vergrößert, bis zwei Punkte wahrgenommen werden. Dies wird viermal wiederholt (zweimal nach oben und zweimal nach unten), so dass sich vier Werte für eine Zwei-Punkte-Schwelle ergeben. Der Mittelwert dieser 4 Werte ist der TPD für diesen Patienten. Das gleiche Verfahren wird auf jeder Seite des Halses wiederholt.
Die Intrarater-Reliabilität der Messungen wurde als gut befunden. (ICC 0,83 (SEM 0,31; SDD 0,85) für die linke Halsseite; ICC 0,818 (SEM 0,31; SDD 0,86) für die rechte Halsseite).

Abbildung 1: Messschieber zur Messung des Zweipunktabstands

Die Inter-Rater-Reliabilität wird von zwei speziell für das oben beschriebene Verfahren geschulten Untersuchern bewertet. Derselbe Patient wird zweimal untersucht: einmal von Prüfer A und einmal von Prüfer B mit einer 10-minütigen Pause. Zu diesem Zweck wurden 25 Migränepatienten und 25 alters- und geschlechtsgleiche gesunde Teilnehmer rekrutiert. Die Datenerhebung läuft noch und wird durch die Auswertung von Migränepatienten mit und ohne Nackenfunktionsstörung ergänzt. Um Leistungsverzerrungen zu vermeiden, sind beide Untersucher gegenüber der Diagnose des Teilnehmers verblindet. Dies wird durch einen dritten Forscher sichergestellt, der potenzielle Teilnehmer kontaktiert und sie anweist, ihren Status als Patient oder Kontrollperson nicht preiszugeben.
Im letzten Teil des Projekts wird ein dritter Untersucher vor der Messung der 2-Punkt-Diskriminierung eine körperliche Untersuchung der Hals- und Brustwirbelsäulenregion anhand der im internationalen Konsens festgelegten HATs durchführen [7]. Anhand der Ergebnisse dieser Untersuchung werden die Migränepatienten als "mit Nackenfunktionsstörung" oder "ohne Nackenfunktionsstörung" eingestuft. "Ohne Nackenfunktionsstörung" sind nur Migränepatienten, die auf keinen der Tests mit auf den Kopf bezogenen Symptomen ansprechen. Außerdem dürfen die Patienten in keinem der bilateralen Tests relevante Seitenunterschiede aufweisen. Lokale Schmerzen werden nicht als relevanter Befund angesehen.

Erwartetes Ergebnis
Die Hypothese lautet, dass Migränepatienten mit Nackenfunktionsstörungen im Vergleich zu Migränepatienten ohne Funktionsstörungen eine verringerte Tastschärfe aufweisen und dass beide Migränegruppen im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen eine verringerte Tastschärfe aufweisen. Wir gehen außerdem davon aus, dass die Inter- und Intra-Rater-Reliabilität akzeptabel ist, um Daten in einer Studie mit mehr als einem Prüfer zu messen. Wenn unsere Ergebnisse den Erwartungen entsprechen, könnte die Zwei-Punkt-Diskriminierung eine wertvolle Untersuchungstechnik für die Bewertung der sensorischen Diskriminierung bei Migränepatienten werden. Eine sensorische Stimulation, die auf eine kortikale Reorganisation abzielt, könnte eine vielversprechende Behandlungstechnik für Patienten mit verändertem Tastempfinden sein.

Referenzen
[1] Adamczyk W, Luedtke K, Saulicz E. Lumbar Tactile Acuity in Patients With Low Back Pain and Healthy Controls: Systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Clin. J. Pain 2017.
[2] Catley MJ, O'Connell NE, Berryman C, Ayhan FF, Moseley GL. Ist die Tastschärfe bei Menschen mit chronischen Schmerzen verändert? eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. J. Pain Off. J. Am. Pain Soc. 2014;15.
[3] Cooke L, Eliasziw M, Becker WJ. Kutane Allodynie bei transformierten Migränepatienten. Kopfschmerz 2007;47:531-539.
[4] Harvie DS, Kelly J, Buckman H, Chan J, Sutherland G, Catley M, Novak J, Tuttle N, Sterling M. Tactile acuity testing at the neck: Ein Vergleich der Methoden. Musculoskelet. Sci. Pract. 2017;32:23-30.
[5] Kitaj MB, Klink M. Pain thresholds in daily transformed migraine versus episodic migraine headache patients. Kopfschmerz 2005;45:992-998.
[6] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. Der PHQ-9: Validität einer kurzen Messung des Schweregrads der Depression. J. Gen. Intern. Med. 2001;16:606-613.
[7] Luedtke K, Boissonnault W, Caspersen N, Castien R, Chaibi A, Falla D, Fernández-de-Las-Peñas C, Hall T, Hirsvang JR, Horre T, Hurley D, Jull G, Krøll LS, Madsen BK, Mallwitz J, Miller C, Schäfer B, Schöttker-Königer T, Starke W, von Piekartz H, Watson D, Westerhuis P, May A. Internationaler Konsens über die nützlichsten körperlichen Untersuchungstests, die von Physiotherapeuten bei Patienten mit Kopfschmerzen eingesetzt werden: Eine Delphi-Studie. Man. Ther. 2016;23:17-24.
[8] Nolan MF. Quantitative Messung der kutanen Empfindung. Zwei-Punkt-Diskriminierungswerte für das Gesicht und den Rumpf. Phys. Ther. 1985;65:181-185.
[9] Puta C, Schulz B, Schoeler S, Magerl W, Gabriel B, Gabriel HHW, Miltner WHR, Weiss T. Somatosensory abnormalities for painful and innocuous stimuli at the back and at a site distinct from the region of pain in chronic back pain patients. PloS One 2013;8:e58885.
[10] Schwedt TJ, Zuniga L, Chong CD. Niedrige Wärmeschwellen bei Migränepatienten zwischen den Anfällen. Cephalalgia Int. J. Headache 2015;35:593-599.
[11] Song ZK, Cohen MJ, Ament PA, Ho WH, Vulpe M, Schandler SL. Zwei-Punkt-Unterscheidungsschwellen bei rückenmarksverletzten Patienten mit dysästhetischen Schmerzen. Paraplegie 1993;31:425-493.
[12] Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurologie 2001;56:S20-28.
[13] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J. Manipulative Physiol. Ther. 1991;14:409-415.

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