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12.03.2018

Medizinisches Screening

Matthew Newton


"In der Medizin sieht man nur, was man sucht, und erkennt nur, was man schon weiß!"

Autonome Praxis:

Die gute Nachricht ist, dass die Physiotherapie in immer mehr Ländern der Welt ein eigenständiger Beruf wird. Soweit ich weiß, prüfen die Physiotherapeuten in der Schweiz derzeit die Möglichkeit eines direkten Zugangs für den Beruf. Glückwünsche gehen auch nach Polen, wo unser Kollege Zbyszek Wronski eine wichtige Rolle bei der Weiterentwicklung des Berufs und der Erlangung der Autonomie im Jahr 2016 gespielt hat.

Im Vereinigten Königreich wurde die Physiotherapie 1977 autonom, doch die wirklichen Vorteile daraus kamen erst in den 1990er Jahren zum Tragen. In den 1990er Jahren wurden in unserem Berufsstand die ersten ESP-Funktionen (Extended Scope Practitioner) entwickelt. Ich hatte das Glück, 1999 eine dieser Stellen in der Orthopädie anzutreten. Diese Stellen sind zwischen den Ärzten in der Primärversorgung und den orthopädischen Fachärzten in der Sekundärversorgung angesiedelt. Im Durchschnitt werden 80% der Überweisungen an die orthopädischen Fachärzte von den ESP's behandelt.

Es ist nicht so sehr eine schlechte Nachricht, aber diese Rollen setzen uns einem viel größeren Potenzial aus, die nicht-muskuloskelettalen Ursachen von Schmerzen und Funktionsstörungen zu erkennen, und deshalb muss der Umgang mit klinischen Risiken im Detail diskutiert und geplant werden. Nach 18 Jahren Erfahrung in dieser Funktion gebe ich jetzt einen zweitägigen Kurs über medizinisches Screening für Physiotherapeuten, um mehr über all die potenziellen muskuloskelettalen Maskeraden aufzuklären.

Diese Informationen sind jedoch für uns alle von Bedeutung, nicht nur für diejenigen, die in erweiterten Funktionen tätig sind. In Wirklichkeit arbeiten viele Physiotherapeuten in vielen Ländern seit vielen Jahren "selbständig", indem sie Patienten in Privatkliniken behandeln. Wenn ein Patient ohne ärztliche Überweisung durch Ihre Praxistür kommt, kann das Problem eine beliebige Anzahl von Krankheiten betreffen. Aber auch wenn ein Patient mit einer Überweisung vom Arzt zu Ihnen kommt, kann die Ursache für die Symptome des Patienten immer noch ein medizinisches Problem sein. Ich habe einen Patienten gesehen, der vom Arzt mit der Diagnose vorderer Knieschmerz überwiesen wurde, nur um festzustellen, dass die Ursache ein bösartiges Osteosarkom war, und die Liste ähnlicher Geschichten ist lang!

Mein Kollege Rolf Walter hat in diesem Blog bereits viele detaillierte Informationen zum Thema Differenzierung gegeben und zu Recht viele interessante Punkte zusammengefasst, die es zu berücksichtigen gilt. Außerdem wurde in vielen Blogs auf die Notwendigkeit hingewiesen, dass wir in einem bio-psycho-sozialen Rahmen arbeiten müssen, was viele von uns inzwischen tun. Wir dürfen jedoch den biologischen Teil nicht zugunsten des psychosozialen Teils ausklammern. Schließlich ist es bei Bauchspeicheldrüsenkrebs wenig hilfreich, die Angst des Patienten vor Bewegung zu behandeln.

Alle Aspekte dieses ganzheitlichen Ansatzes müssen berücksichtigt werden, und erst wenn Sie sicher sind, dass der Bio-Anteil nicht auf eine Ursache hinweist, die ein medizinisches Eingreifen erfordert, können wir mit dem Patienten weiterarbeiten.

Natürlich erfordert die medizinische Diagnose den Zugang zu medizinischen Untersuchungen wie MRT-Scans, Röntgenaufnahmen, Nervenleitfähigkeitstests, Bluttests usw., zu denen die ESP-Rollen Zugang haben. Für Physiotherapeuten, die keinen Zugang zu solchen Untersuchungen haben, kann jedoch eine solide Hypothese erstellt werden, indem man das halbdurchlässige Mauer-Modell der klinischen Argumentation, das Maitland als Pionier entwickelt hat, richtig anwendet. Nur wenn wir unser gesamtes theoretisches Wissen und unsere Informationen verstehen, können wir dem klinischen Bild, das sich bei jedem Patienten ergibt, einen Sinn geben. Das Problem ist, dass es manchmal Lücken in unserem Wissen gibt, die das Verständnis des Krankheitsbildes erschweren. Es gibt zum Beispiel mindestens 163 Warnhinweise. Kennen wir sie alle?! An dieser Stelle ist ein weiterer Aspekt des Maitland-Konzepts nützlich: "Die Merkmale müssen zueinander passen". Wenn etwas keinen Sinn ergibt oder nicht so reagiert, wie Sie es erwarten würden, dann sollte Ihr Verdachtsindex für eine nicht-neuromuskuloskelettale Ursache der Symptome des Patienten steigen. Wie Herr Wronski in einem früheren Blog ausführlich dargelegt hat, sind verstärkte Schmerzen bei der Ejakulation nicht normal, die Merkmale passen nicht, und dieses Verhalten sollte immer als rotes Tuch betrachtet werden. Eine normale körperliche Untersuchung bedeutet oft, dass die Merkmale nicht übereinstimmen, und sollte den Physiotherapeuten daher veranlassen, weitere medizinische Untersuchungen durchzuführen.

Fundierte klinische Argumentation mit einem offenen und flexiblen Geist sollte der Grundstein für alles sein, was wir in der klinischen Praxis tun. Auch dies ist ein Schlüsselprinzip des Maitland-Konzepts, aber es ist leichter gesagt als getan. Auch die Ärzte tun sich damit schwer, so dass wir auch hier auf mögliche medizinische Ursachen für unsere Patienten aufmerksam bleiben sollten. Jüngste persönliche Erfahrungen haben mich in meiner Überzeugung bestärkt, dass wir uns nicht darauf verlassen können, dass die Ärzte perfekt sind! Mein Sohn hatte vor kurzem Unterleibsschmerzen, und nach 7 Wochen und mehreren Arztbesuchen rief ich ihnen Blinddarmentzündung zu, was sie nicht akzeptieren wollten, weil die Symptome "nicht zu dieser Krankheit passen". Ich versuchte, sie darauf hinzuweisen, dass es deshalb vielleicht den Begriff "atypisch" gibt, aber sie weigerten sich weiterhin, mir zu glauben, bis eine Krankenhauseinweisung und ein Ultraschall des Abdomens die Blinddarmentzündung bestätigten.

Die meisten roten Fähnchen befinden sich in der subjektiven Untersuchung (ca. 119) und daher sind alle Probleme, die wir in der körperlichen Untersuchung mit struktureller Differenzierung, den Komplikationen von Schmerzmechanismen, multidimensionalen Eigenschaften, falsch positiven Tests, falsch negativen Tests, der Interpretation von Tests usw. usw. haben, für den Zweck des medizinischen Screenings weniger relevant. Eine gute Kommunikation und ein aktives Zuhören des Patienten während der C/O, die das hypothetisch-deduktive klinische Denken vorantreiben, wie es vom Maitland-Konzept gefördert wird, sind daher viel wichtiger für das Screening von "medizinischen Patienten".

Im letzten Jahr hat das Vereinigte Königreich einen weiteren Schritt nach vorne gemacht und hat nun Physiotherapeuten, die als Advanced Practice Physiotherapists (APP) arbeiten. Das bedeutet, dass der Physiotherapeut jetzt in der Arztpraxis sitzt und alle Anrufe von Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparats einen Termin bei einem dieser APP erhalten und nicht bei einem Arzt. Nachdem die Physiotherapie im Vereinigten Königreich vor 40 Jahren ihre Autonomie erlangt hatte, hat sie nun also wirklich einen direkten Zugang erhalten!

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Zukunft für unseren Berufsstand weltweit rosig und aufregend ist, und dass ein gründliches Verständnis und die Anwendung des Maitland-Konzepts in der klinischen Praxis eine sehr gute Grundlage für unseren Berufsstand darstellen, um neue Höhen im Gesundheitswesen zu erklimmen. Viel Glück für die Schweiz und alle anderen Länder, die den Prozess der Autonomie für unseren wunderbaren Beruf beginnen.

Matthew Newton, März 2018.

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