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28.10.2024

Ist es "nur ein Placebo" oder eine sinnvolle Reaktion?

Elly Hengeveld

Dieser Blog ist ein Auszug aus Hengeveld E & Bucher Dollenz G. Kapitel 8: Schmerz und Schmerzbehandlung.

In: Hengeveld E & Bucher Dollenz (2025) Das Maitland Konzept der NMSK Physiotherapie. Beurteilung und Management von NMSK-Bewegungsfunktionen. Bd. 1: Grundlagen des Maitland-Konzepts. Elsevier. Zur Veröffentlichung eingereicht).

 

Der Placebo-Effekt ist seit langem umstritten und ruft oft Unbehagen hervor, weil er mit Quacksalberei oder Täuschung assoziiert wird. Wall (1994, S. 1294) weist darauf hin, dass der Placebo-Effekt voller "Überraschung, Kraft und Paradox" ist und nicht als bloßer Betrug abgetan werden sollte. Das Konzept des Placebos hat zu kostspieligen placebokontrollierten Studien in der pharmakologischen Forschung und zu Cross-over-Studien in RCTs in der nicht-pharmakologischen Forschung geführt. Placebo-Effekte können auch beunruhigend sein, da man an seinen eigenen Sinnen zweifeln kann, wenn ein Placebo eine Schmerzlinderung zeigt und sogar Symptome wie Schwellungen verbessert. Vor allem aber kann das Thema zu einer grausamen Haltung führen, die die geistigen Fähigkeiten eines Patienten anzweifelt, wenn Placebos wirksam zu sein scheinen. Anstatt Placebo mit "keine Therapie" gleichzusetzen, sollte der Placebo-Effekt als legitimes therapeutisches Mittel betrachtet werden, das in der Lage ist, die Schmerzwahrnehmung und andere Symptome zu beeinflussen. Kein therapeutischer Ansatz scheint frei von Placeboeffekten zu sein, auch nicht die Chirurgie (Wall, 1994), (Harris, 2016) und die pharmakologische Behandlung (Schönbächler, 2007). 

 

Zeitgenössische Perspektiven berücksichtigen Placebo-Effekte als aktive psychobiologische Phänomene, die das Potenzial haben, sowohl den Verlauf einer Krankheit als auch das Ansprechen auf eine Therapie zu beeinflussen (Benedetti, 2014)

 

In einem Aufsatz über Schmerzperspektiven argumentiert Schönbächler (2007), dass Schmerz an der Schnittstelle von Körper und Geist existiert und den ganzen Menschen betrifft, obwohl er an einem bestimmten Ort erlebt wird. Er warnt davor, dass bei einer rein neurophysiologischen Beschreibung des Schmerzes die phänomenologischen Aspekte übersehen würden und der Schmerz auf ein biologisch definiertes Phänomen reduziert würde, das aus anatomischen Strukturen, Molekülen und Rezeptoren besteht. Die Herausforderung besteht darin, die Verbindung zwischen Körper und Geist zu beschreiben, da dualistische Paradigmen Schwierigkeiten haben zu erklären, wie "geistige Prozesse in dem durch Kausalität definierten physischen Raum funktionieren" (S. 247), wie es bei Placebo-Effekten der Fall ist. Descartes, ein Verfechter des Dualismus, verortete den Schmerz zwar innerhalb des physischen Körpers, war sich aber offenbar der modulierenden Wirkung von Stimmung und Emotionen auf den Schmerz bewusst, wie seine Bemerkung zeigt: ..ainsi que souvent une même action, qui nous est agréable lors que nous sommes en bonne humeur nous peut déplaire lors que nous sommes tristes ou chagrins.[...wie oft die gleiche Aktion, kann erfreulich sein, wenn man gut gelaunt ist, aber unangenehm, wenn man traurig ist oder verärgert...] (zitiert in Schönbächler, S. 250).

Darüber hinaus ist Schmerz nicht nur ein Körper-Geist-Phänomen, sondern auch ein kulturelles Phänomen, das von den gesellschaftlichen Vorstellungen über seine Bedeutung und Behandlung beeinflusst wird. Placebo-Effekte, insbesondere in der Pharmakotherapie, werden durch kulturelle Perspektiven auf die Medizin geprägt, wobei Faktoren wie frühere Erfahrungen mit Medikamenten, persönliche Erzählungen und Werbung die Ergebnisse beeinflussen. Schönbächler (2007) kommt zu dem Schluss, dass die therapeutische Wirkung eines Medikaments nicht nur auf seine molekulare Zusammensetzung zurückzuführen ist, sondern auch auf den kulturellen Kontext der Medikamentenverabreichung, in dem der Akt der Sorgfalt und Aufmerksamkeit zu positiven Ergebnissen beiträgt.

Price (1999) geht näher auf den Placebo-Effekt bei der Schmerzbehandlung ein und hebt die komplexe Interaktion zwischen psychologischen und neurobiologischen Mechanismen hervor. Aus psychologischer Sicht betont er die Rolle von Erwartungen, Überzeugungen in Bezug auf Schmerzlinderung und Konditionierung, wobei die Assoziation eines bestimmten Reizes (z. B. eines Medikaments) mit Schmerzlinderung zu einer automatischen analgetischen Reaktion im Gehirn führen kann, die endogene Schmerzlinderungssysteme wie die Freisetzung von Endorphinen aktiviert. Price weist darauf hin, dass die Reaktion auf Placebos von Mensch zu Mensch unterschiedlich ausfällt und von Faktoren wie Persönlichkeitsmerkmalen, früheren Schmerzerfahrungen und dem Vertrauen des Einzelnen in die Behandlung beeinflusst wird.

Benedetti (2014) befürwortet die Anerkennung von Placebo-Effekten als legitime Komponente der medizinischen Behandlung und betont ihr Potenzial zur Verbesserung der therapeutischen Ergebnisse. Er untersucht das Placebo-Phänomen aus biologischer, psychologischer und ethischer Sicht und geht von mehreren Placebo-Reaktionen aus, die jeweils durch unterschiedliche Mechanismen gesteuert werden. Bewusste physiologische Funktionen wie die Schmerzwahrnehmung werden durch die Erwartung und Vorwegnahme klinischer Vorteile beeinflusst, während unbewusste Funktionen wie die Hormonsekretion durch klassische Konditionierung geprägt werden.

Die Placebo-Analgesie, die am besten untersuchte Form des Placebo-Effekts, zeigt, wie der Schmerz als subjektive Erfahrung durch psychologische und soziale Faktoren moduliert wird, die in Versuchsanordnungen manipuliert werden können, bei denen Schmerzen sowohl bei gesunden als auch bei schmerzgeplagten Personen induziert werden. Aus neurobiologischer Sicht sind Placeboeffekte mit spezifischen Gehirnprozessen verbunden, darunter die Freisetzung endogener Opioide, die Aktivierung des Endocannabinoidsystems und die Beteiligung des dopaminergen Belohnungssystems. Regionen wie der dorsolaterale präfrontale Kortex und Bereiche, die mit Belohnungsmechanismen zusammenhängen, spielen eine Schlüsselrolle bei der Placebo-Analgesie und bilden das biologische Substrat für Placebo-Effekte bei Schmerzen (Benedetti, 2014). (Abb.1).

 

1.      Merkmale einer starken Placebo-Reaktion

In Übereinstimmung mit der Beobachtung von Price (2000) skizziert Benedetti (2014) mehrere wissenschaftliche Erkenntnisse, die wahrscheinlich zu robusten Placebo-Reaktionen beitragen:

o  Mündliche Vorschläge und Erwartungen: Bei experimentell ausgelösten Schmerzen scheint die Stärke der Placebo-Reaktion eng mit verbalen Suggestionen zusammenzuhängen, die die Erwartung einer Schmerzlinderung wecken. Zum Beispiel können Aussagen wie "Dieser Wirkstoff ist dafür bekannt, dass er bei einigen Patienten die Schmerzen deutlich reduziert.sind mit stärkeren Placebo-Reaktionen verbunden. Im Gegensatz dazu nimmt der Placebo-Effekt ab, wenn die verbale Information Unsicherheit vermittelt. Einige Studien deuten darauf hin, dass offenkundige Vorschläge zur Schmerzlinderung die Placebo-Analgesie auf ein Niveau steigern können, das mit dem von Wirkstoffen vergleichbar ist (Benedetti, 2014, S. 115). 

o  Frühere Erfahrungen mit schmerzstillender Behandlung:
Der Placebo-Effekt kann 4-7 Tage nach positiven Erfahrungen mit analgetischen Behandlungen anhalten, was darauf hindeutet, dass Placebo-Reaktionen durch Lernprozesse beeinflusst werden.

o  Einfluss der medizinischen Rituale:
Das Ansprechen auf Placebos scheint auch von Verhaltensweisen abzuhängen, die in medizinische Rituale eingebettet sind, die möglicherweise unterschiedliche Erwartungen bei den Patienten hervorrufen.

o  Wechselwirkung zwischen Wunsch und Erwartung:
Wunsch und Erwartung scheinen zu interagieren und gemeinsame emotionale Reaktionen wie Traurigkeit, Angst und Erleichterung zu beeinflussen. Im Rahmen von Analgetikastudien kann man davon ausgehen, dass die Teilnehmer den Wunsch hegen, Schmerzen zu vermeiden oder zu lindern, was den Placeboeffekt verstärken kann.

o  Neurobiologische Grundlagen: . Placebo-Analgesie ist mit dem dopaminergen Belohnungssystem verbunden, insbesondere mit der Freisetzung von Dopamin im Nucleus accumbens, einer Region, die mit Belohnungsmechanismen in Verbindung gebracht wird, einschließlich der positiven Erwartung einer Schmerzlinderung. Große Placebo-Reaktionen korrelieren mit einer signifikanten Dopamin- und Opioidaktivität im Nucleus accumbens, während Nocebo-Reaktionen durch eine verringerte Opioid- und Dopaminfreisetzung gekennzeichnet sind (Benedetti (2014), S.133).

o  Die Rolle des präfrontalen Kortex:
Bei Patienten mit eingeschränkter Funktion des präfrontalen Kortex, z. B. bei Demenzkranken, bleiben Placebo-Reaktionen aus. Der präfrontale Kortex ist entscheidend für exekutive Funktionen wie Planung, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit und Reizunterscheidung. Die kortikalen-subkortikalen Schleifen beziehen auch das limbische System mit ein, und wenn diese Regionen beeinträchtigt sind, können Personen ungehemmtes oder impulsives Verhalten zeigen, was die Placebo-Reaktionen weiter hemmt (Benedetti (2014), S. 137). (Abb. 1).

 

2.    Nocebo-Effekte

Nocebo-Reaktionen, die Kehrseite von Placebo-Effekten, treten auf, wenn negative Erwartungen zu einer Verstärkung von Symptomen führen. Dies unterstreicht die Bedeutung des Umgangs mit den Wahrnehmungen der Patienten in der medizinischen Versorgung. Negative Diagnosen und Prognosen können zu einer Verstärkung der Schmerzintensität führen. Auch negative Kommunikationsprozesse können sich auf die Emotionen der Patienten auswirken, wie z. B. Angst, das Gefühl unverstanden zu sein oder sich unbedeutend zu fühlen. Darüber hinaus können Nocebo-Effekte auftreten, wenn ein Patient dem medizinischen Personal und den Behandlungsansätzen misstraut. Verbale Suggestionen, Gesundheitsberichte oder negative Informationen über die Diagnose einer Erkrankung ohne therapeutische Optionen und mögliche Ergebnisse können zu negativen Erwartungen führen, die starke Nocebo-Effekte zur Folge haben.

 Es hat sich gezeigt, dass die Cholecystokinin-Sekretion und die Dopaminhemmung eine Rolle bei der Nocebo-Hyperalgesie-Reaktion und der Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA)-Reaktion mit erhöhtem adrenocorticotropen Hormon und Cortisol im Plasma spielen (Rossettini, Carlina, & Testa, 2018).

Auch das Angst-Vermeidungs-Modell des Schmerzes kann als eine Art Nocebo-Effekt angesehen werden, bei dem die Angst vor Schmerzen zu einer Verstärkung der Schmerzen führen kann. Die funktionelle Neurobildgebung hat gezeigt, dass Hirnareale beteiligt sind, die mit Erwartungsangst zu tun haben, deren klinisches Korrelat die Angstvermeidung sein kann, und zwar in dem häufig beobachteten Szenario, dass der Patient in Erwartung von Schmerzen vor einer Berührung oder Palpation zurückweicht oder sich zurückzieht (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020).

Siehe auch Abbildung 1.

 

3.    Therapeutische Beziehung.

Der psychosoziale Kontext der Behandlung kann das zentrale Nervensystem ("Gehirn") des Patienten durch bewusste und unbewusste Mechanismen beeinflussen. Bewusste Prozesse umfassen komplexe kognitive Funktionen wie Erwartungen, Erwartung von Vorteilen, Glaube an die Behandlung, Vertrauen und Hoffnung. Unbewusste Mechanismen werden mit Lernen und klassischer Konditionierung in Verbindung gebracht; so kann beispielsweise die Farbe und Form einer Pille eine konditionierte Reaktion auf ein Placebo mit denselben Merkmalen auslösen.

Aus biologischer Sicht spielen die höheren Hirnfunktionen eine entscheidende Rolle in der therapeutischen Beziehung. Sie umfassen Erwartungen, Überzeugungen, Hoffnung, Vertrauen, Empathie und Mitgefühl. Placebo-Reaktionen sind eng mit der Dynamik der therapeutischen Beziehung verwoben.

Aus neurowissenschaftlicher Sicht gibt es vier Schritte in der therapeutischen Beziehung ("social grooming") (Benedetti, 2014, S. 74):

o   Ich fühle mich krank: der Ausgangspunkt für das nachfolgende Verhalten. Dabei sind sensorische Systeme und Hirnregionen beteiligt, die zur bewussten Wahrnehmung führen. Die Schmerzwahrnehmung zum Beispiel ist das Ergebnis eines Bottom-up-Prozesses und einer Top-down-Modulation.

o   Auf der Suche nach Erleichterung: Verhalten zur Unterdrückung von Unbehagen. Diese Verhaltensweisen gehören zur gleichen Klasse wie Verhaltensweisen zur Unterdrückung von Hunger oder Durst, bei denen die Belohnungssysteme des Gehirns eine zentrale Rolle spielen

o   Der Moment der Begegnung mit dem Therapeuteneine besondere und einzigartige soziale Interaktion, bei der der Arzt das Mittel zur Unterdrückung von Unbehagen darstellt. So wird der Kliniker zu einer mächtigen Belohnung. Vertrauen und Hoffnung auf der einen Seite und Empathie und Mitgefühl auf der anderen Seite sind komplizierte Mechanismen, die hier im Spiel sind.

 

o   Sie erhalten die Behandlung: die letzte Handlung und der wichtigste Teil der Interaktion zwischen Arzt und Patient. Die Rituale des therapeutischen Akts können starke Placebo-Reaktionen hervorrufen. 

 

Abb. 1 Psycho-neurobiologische Mechanismen von Kontextfaktoren, die Gehirnnetzwerke, Neurochemie und therapeutische Ergebnisse beeinflussen. Die Kontextfaktoren können Placebo- und Nocebo-Effekte bei muskuloskelettalen Schmerzen auslösen (aus (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020). DLPFC, dorsolateraler präfrontaler Kortex; HT, Hypothalamus; PAG, periaqueduktales Grau; rACC, rostraler anteriorer cingulärer Kortex; RVM, rostrales ventromediales Medulla

 

4. Die Macht der Worte

In einer vergleichenden Studie, in der Therapeuten gebeten wurden, sich in ihrer Kommunikation mit Patienten anders auszudrücken, wurde festgestellt, dass die therapeutische Beziehung der stabilste Faktor für Veränderungen war. Bei den Therapeuten, die warmherzig und einfühlsam auftraten und sich positiv über mögliche Therapieergebnisse äußerten, anstatt neutral und "sachlich" zu sein, ohne direkt negativ zu sein, zeigten die Patienten nach 3 und 6 Wochen eine signifikante Verbesserung der Schmerzintensität und Lebensqualität im Vergleich zur neutralen Gruppe. Die Autoren führten insbesondere die folgenden Faktoren der therapeutischen Beziehung an (Kaptchuk, Kelley, Conboy, & al, 2008):

  • -     Eine kundenorientierte Einstellung, die Wärme und Einfühlungsvermögen ausstrahlt
  • -     Die Integration von psychosozialen Faktoren in die Erhebung
  • -     Berücksichtigung der Gedanken und Gefühle der Patienten in Bezug auf ihre Krankheit oder Behinderung
  • -     Erfassen Sie die persönlichen Erfahrungen und Vorstellungen des Patienten über die möglichen Ursachen und die bestmögliche Behandlung
  • -     Aktives Zuhören
  • -     Eine positiv hervorgehobene Kommunikation über die möglichen Therapieergebnisse.

In einer experimentellen Studie, in der die Teilnehmer aufgefordert wurden, eine Kniebeuge durchzuführen, wurden die Druck-Schmerz-Schwellen (PPT) im mm. quadriceps und im absteigenden Trapezius gemessen. Diejenigen Teilnehmer, die negative Informationen über Schmerzen nach der Übung erhielten, hatten tendenziell eine niedrigere PPT, was mit stärkeren Schmerzen einherging. Dagegen wiesen diejenigen, die positive oder neutrale Informationen erhielten, einen höheren PPT auf. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Kliniker die "Macht der Worte" berücksichtigen sollten, mit denen sie Anweisungen und Erwartungen an die Auswirkungen von Übungen formulieren.  (Vaegter, Thingaard, Madsen, & Hasenbring, 2020)

 

5.    Bedeutung der Antwort

Moerman und Jonas (2002) schlagen vor, den Begriff "Placeboeffekte oder -reaktionen" durch "Bedeutungsreaktionen" zu ersetzen, und betonen, dass es nicht auf die "falsche" Behandlung selbst ankommt, sondern vielmehr auf die Bedeutung, die durch den Behandlungskontext, das Ritual und die therapeutische Beziehung vermittelt wird und die psychologische Reaktionen hervorruft. Moerman (2013) argumentiert weiter, dass die Ergebnisse von Placebo-Studien besser zu verstehen sind, wenn man untersucht, wie sinnvolle Interaktionen stattfinden, anstatt zu versuchen, die Wirksamkeit von "nichts" zu bewerten. Wie er erklärt, "hier ist nie etwas los" (p. 125).

Auch Moerman (2013, S. 130) vertritt die Ansicht, dass ein Placebo als inertes Mittel keine direkten Wirkungen verursacht. Allerdings können nach der Verabreichung eines Placebos bemerkenswerte Veränderungen auftreten, die nicht auf das Placebo selbst zurückzuführen sind. Wie verschiedene Studien zeigen, spielen stattdessen die Bedeutungen, die Patienten, Ärzte, Familien, Freunde und die breitere Öffentlichkeit den Medikamenten oder Behandlungen zuschreiben, eine entscheidende Rolle. Moerman kritisiert die fortgesetzte Verwendung des Begriffs "Placebo-Effekt" und behauptet, dass Menschen nicht auf Placebos an sich reagieren, sondern auf die Bedeutungen, die Placebos, Behandlungen, Ärzten und anderen am Behandlungsprozess Beteiligten zugeschrieben werden. Selbst in Studien ohne Placebos reagieren die Menschen auf die Person, die die Behandlung durchführt.

Er schlussfolgert

Menschen reagieren auf das, was wir wissen, denken und fühlen... . 
Die Menschen reagieren auf das, was man uns sagt, glaubt und weiß. . .
Die Menschen reagieren auf ihre unterschiedlichen kulturellen Hintergründe. . .
Sie reagieren auf Sprache, Zuwendung, Kultur, Gemeinschaft und Geschichte. Mit einem Wort, sie reagieren auf sinnvolle Phänomene.

 

Tipps zum Nachdenken

-       Das Konzept der "Begegnung mit dem Therapeuten im Moment"  (Benedetti, 2014)betont, wie wichtig der erste Eindruck für den Aufbau einer therapeutischen Beziehung und die Auslösung psychobiologischer Reaktionen auf die Behandlung ist. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um die Umgebung im Wartebereich Ihrer Klinik und den Begrüßungsprozess durch das Personal zu bewerten. Gibt es Aspekte, die verbessert werden könnten, um einen warmen und einladenden ersten Eindruck zu vermitteln?

-       Daniela Rölli, eine Schweizer Physiotherapeutin, die eine OMPT-Qualifikation absolviert hat, schloss ihre Arbeit über Nocebo-Effekte mit einer reflektierenden Frage ab: "Würde ich ein Patient von mir selbst sein wollen?" Diese Frage regt zur Selbstreflexion über die Qualität der Pflege und das Einfühlungsvermögen an, das Sie bieten (Rölli, 2004).

-       Bei der Tastuntersuchung beobachten NMSK-/OMPT-Physiotherapeuten häufig, dass Patienten in Erwartung von Schmerzen zusammenzucken, den Atem anhalten, sich anspannen. Um zu verhindern, dass solche Nocebo-Effekte den Patienten berühren, kann eine sorgfältige Vorbereitung der körperlichen Untersuchung und der Palpation notwendig sein, wie z.B. in Kapitel 4 beschrieben

 

Referenzen

Benedetti, F. (2014). Placebo-Effekte. 2. Auflage. Oxford: Oxford University Press.

Harris, I. (2016). Die Chirurgie, das ultimative Placebo. Ein Chirurg durchforstet die Beweislage. Sydney, Australien: New South Publishing.

Kaptchuk, T., Kelley, J., Conboy, L., & al, e. (2008). Komponenten des Placebo-Effekts: randomisierte kontrollierte Studie bei Patienten mit Reizdarmsyndrom. BMJ, 336: 999-1003. doi: 10.1136/ bmj.39524.439618.25.

Moerman, D. (2013). Gegen den "Placebo-Effekt": eine persönliche Sichtweise. . Komplementäre Therapien in der Medizin, 21(2), 125-130. doi.org/10.1016/j.ctim.2013.01.005.

Moerman, D., & Jonas, W. (2002). Die Dekonstruktion des Placebo-Effekts und die Suche nach der Sinnantwort. Ann Intern Med, 136: 471-476. doi.org/10.7326/0003-4819-136-6-200203190-00011.

Perfitt, J. S., Plunkett, N., & Jones, S. (2020). Placebo-Effekt bei der Behandlung chronischer Schmerzen. BJA education, 20(11), 382-387., 20(11), 382-387. doi: 10.1016/j.bjae.2020.07.002.

Rölli, D. (2004). Nozeboeffekt-unerwünschter Therapiebegleiter. [Nocebo-Effekt - unerwünschte Begleittherapie]. Manuelle Therapie, 8(02), 47-54. DOI: 10.1055/s-2004-813080.

Rossettini, G., Carlina, E., & Testa, M. (2018). Klinische Relevanz von Kontextfaktoren als Auslöser von Placebo- und Nocebo-Effekten bei muskuloskelettalen Schmerzen. BMC Muskuloskelettale Erkrankungen, 19-27. DOI 10.1186/s12891-018-1943-8.

Schönbächler, G. (2007). Schmerzperspektiven. In G. (. Schönbächler, SchMerz - Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung [Pain, perspectives on a human basic experience] (S. 247-254). Zürich, Schweiz: Chronis Verlag & Collegium Helveticum.

Vaegter, H., Thingaard, P., Madsen, C., & Hasenbring, M. (2020). Die Macht der Worte: Einfluss von Informationen vor dem Training auf Hypoalgesie nach dem Training - Randomized Controlled Trial. Medizin und Wissenschaft in Sport und Bewegung, 2373-2379. DOI: 10.1249/MSS.0000000000002396.

Wall, P. (1994). Placebo und die Placebo-Reaktion. In R. Melzack, & P. Wall, Lehrbuch des Schmerzes, 3. Auflage (S. Kapitel 71). Edinburgh: Chruchill Livingstone.

 

 

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