Beeinträchtigte Muskelfunktion/dynamisches Gleichgewicht bei chronischer Knöchelinstabilität - ist eine Mobilisierung des Fußes sinnvoll?
Isabelle Werner
Chronische Instabilität des Sprunggelenks
Eine Verstauchung des Knöchels ist eine sehr häufige Verletzung mit einer Prävalenz von 11-12%, am häufigsten sind Verstauchungen des lateralen Knöchels, typischerweise beim Sport bei Frauen, Kindern und jungen Erwachsenen [1]. Bei Athleten sind 70% Verletzungen des lateralen Bandkomplexes, 20% syndesmatische Verletzungen und 8% akute osteochondrale Läsionen des Talus aufgetreten [2]. Nach Verstauchungen des Sprunggelenks entwickeln bis zu 70% der Patienten anhaltende Symptome wie Nachgeben, Schmerzen, wiederkehrende Verletzungen, Schwäche und eingeschränkte Beweglichkeit (ROM) - bekannt als chronische Knöchelinstabilität (CAI) [1], [3], [4], [5]. Daher muss jede Verstauchung des Sprunggelenks gründlich untersucht werden - Schmerzen, Gangbild, Schwellung, Bewegungsumfang, Arthrokinematik, sensomotorische Kontrolle und Kraft werden in einem aktuellen Konsenspapier empfohlen [6] - und adäquat behandelt [3] nach einer fundierten klinischen Argumentation mit dem Ziel, ein Wiederauftreten zu verhindern. Das Risiko einer erneuten Verletzung ist nach einer erstmaligen Verstauchung des Knöchels 3,5 Mal höher [5].
Bei Patienten mit CAI wurde ein verändertes Gleichgewicht festgestellt, das auf eine veränderte kortikospinale Hemmung und Erregbarkeit des Soleus-Muskels zurückzuführen ist. [7]. Eine veränderte arthrogene Muskelreaktion ist bei CAI beschrieben [8], [9], [10].
Nitz et al. untersuchten elektromyographisch Verletzungen des Peroneus- und des Tibialisnervs bei Verstauchungen des Sprunggelenks; bei Patienten mit Verletzungen des lateralen Komplexes und des Ligamentum deltoideum hatten 17% eine Verletzung des Peroneusnervs, 10% des Tibialisnervs; bei schwereren Verstauchungen (betroffener lateraler Komplex, Ligamentum deltoideum und vorderes Tibiofibularisband) hatten 86% eine verzögerte Nervenleitung des Peroneusnervs, bei 83% war der Tibialisnerv betroffen [11]. Leichte Nervenverletzungen werden möglicherweise durch die Symptome im Knöchel überdeckt. [12], [13], [14], [15].
Probanden mit einer Verstauchung des Sprunggelenks in der Vorgeschichte wiesen eine erhöhte Mechanosensibilität (Palpation, Druckschmerzschwelle) im Nervus tibialis und peroneus sowie in den Muskeln tibialis anterior und peroneus auf [16]. In einer ähnlichen Studie wurde bei Fußballspielern mit chronischer Knöchelinstabilität im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen eine signifikant niedrigere Druckschmerzschwelle nur über den Nervus peroneus festgestellt, interessanterweise unterschied sich die körperliche Leistungsfähigkeit nicht zwischen den Gruppen. [17].
Bei Verdacht auf eine Beteiligung des Peroneusnervs [14] Die Nervenfunktion muss bei Patienten mit einer Verstauchung des Knöchels in der Vorgeschichte untersucht werden. [12], [13]. Geringfügige Beeinträchtigungen des Nervs können vom Patienten selbst nicht erkannt werden, da sie durch anfängliche Symptome überdeckt werden können [11], [12], [13], [18]kann aber ein entscheidender Faktor für Wiederauftreten und CAI sein [11], [12], [16]. Eine Verletzung des Nervus peroneus kann sich klinisch wie folgt darstellen: häufig verzögert [11], [12], [13], [14], [15], [19]) Fußsenkung/Schwäche der Knöchel- und Zehendorsalflexoren sowie der Knöchelumkehrer, Gangstörung und Gefühlsbeeinträchtigung oder -verlust im Versorgungsgebiet der Peroneusnerven [12], [15], [20]. Dysästhesien im Fuß oder im lateralen Bein können durch Klopfen auf den Nerv am Fibulakopf ausgelöst werden (Tinel-Zeichen). [12]Die Reflexe sind in der Regel nicht beeinträchtigt. [20].
Das Hauptziel bei der Behandlung von CAI ist die Wiederherstellung der Stabilität. Schmerzfreie Übungen - speziell auf die Beeinträchtigungen des Patienten abgestimmt - sind wichtig [4], [6], [21], [22], [23]. Wie oft ist das ROM in Dorsalflexion reduziert, [4], [6], [21], [22], [23] Mobilisierung kann bei der Behandlung von Patienten mit CAI eingesetzt werden. Die Frage ist nun, ob sich die Mobilisierung nicht nur auf das ROM, sondern auch auf die motorische Aktivität auswirkt, was die Trainingseffizienz verbessern könnte.
Was sagt die Forschung?
Wenn Kliniker zusätzlich mobilisieren, können sie nicht nur den Bewegungsumfang, sondern auch das dynamische Gleichgewicht verbessern. [24], [25], [26], [27], [28], [29] oder die Aktivität des medialen Teils des M. gastrocnemius [30]. Die Ausbildung kann effizienter werden, wenn die Mobilisierung hinzugefügt wird [27], [28], [31]im Vergleich zur Ausbildung allein [29], [31].
Es ist wichtig zu betonen, dass die Mobilisierung nur ein Teil des Puzzles der Gesamtbehandlung sein kann. Zuallererst muss der Patient gründlich untersucht werden, einschließlich Schmerzen, Gangart, aktives gewichtstragendes und nicht gewichtstragendes ROM, Kraft, dynamisches Gleichgewicht, funktionelle Aktivitäten [21]Schwellung des Knöchels, sensomotorische Kontrolle [6], [23] Sinneswahrnehmungen [4]Arthrokinematik mit besonderem Schwerpunkt auf der Talar-Translation, Talar-Inversion [22] mit dem biopsychosozialen Modell der Gesundheitsversorgung als Grundlage [4]um individuelle und spezifische Maßnahmen zu ergreifen [23]. Bei der Hypothese einer Beteiligung des N. peroneus muss die Nervenfunktion zusätzlich bewertet werden. [12], [16], [17].
Je nach Befund ist ein gezieltes Management angebracht. Liegt eine Hypomobilität vor, ist eine Mobilisierung des eingeschränkten Bereichs angezeigt. Ein wichtiger Teil der Rehabilitation ist immer das Wiedererlernen der Stabilität des Fußes mit schmerzfreien Übungen - speziell auf die Beeinträchtigungen des Patienten abgestimmt [4], [6], [21], [22], [23]. Es ist wichtig, die modifizierbaren Risikofaktoren für eine Verstauchung des lateralen Sprunggelenks zu reduzieren. Dazu gehören ein höherer Body-Mass-Index, eine geringere langsame exzentrische INV-Kraft und schnelle konzentrische PF-Kraft, ein vermindertes passives INV-Gelenkpositionsgefühl, eine verlängerte Reaktionszeit des M. peroneus brevis [32]verminderte Hüft- und Knöchelkraft und Haltungsgleichgewicht [33].
Eine mögliche Erklärung für die Verbesserung des dynamischen Gleichgewichts könnte sein, dass die erhöhte DF-Mobilität auch die SEBT insbesondere in anteromedialer Richtung verbesserte. Die SEBT wird in aktuellen Leitlinien empfohlen [22] und ein gültiges und zuverlässiges funktionelles Instrument zur Bewertung der unteren Gliedmaßen hinsichtlich des dynamischen Gleichgewichts der Körperhaltung [34]. Die Patienten stehen auf einem Bein und versuchen, mit dem nicht belasteten Bein so weit wie möglich in anteromediale, posteromediale und posterolaterale Richtung zu greifen, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. An der Wirbelsäule gibt es Hinweise darauf, dass die Mobilisierung die motorische Aktivität der tiefen Nackenbeuger verbessert. [35], [36], [37], [38], [39]. Für den Fuß sind die Ergebnisse nicht so eindeutig wie für den Nacken. Ein Grund dafür könnte sein, dass beim SEBT das ganze Bein involviert ist und die Stabilität beibehalten werden muss. Daraus ergibt sich die Hypothese, dass sich das dynamische Gleichgewicht nicht so stark verbessern kann, da Knie und Hüfte einen Einfluss auf die Fußstabilität haben. [33]und damit auch auf die Ergebnisse. Wenn sich der Fuß im Gleichgewicht verbessert, aber z.B. die Hüfte nicht stabilisiert werden kann, kann nur ein sehr geringer Effekt erzielt werden. Martin et al. 2021 empfehlen, die Hüftkraft in Abduktion, Extension und Außenrotation zu testen [22] vor allem, wenn 2 oder mehr Knöchelverstauchungen aufgetreten sind, da die gesamte untere Extremität für einen stabilen Fuß wichtig ist.
Ein weiterer Mechanismus könnte die arthrogene Muskelhemmung sein [8], [9], [10] die als Folge von Schmerzen, Ergüssen oder Gelenkdysfunktionen beschrieben werden. Diese einschränkenden Faktoren müssen angegangen werden, um Hemmungen abzubauen und ein angemessenes Training zu ermöglichen [40], [41]. Schmerzen und Dysfunktion können mit Mobilisierung behandelt werden, zumindest kann ein kurzfristiges Zeitfenster für effizientere aktive Übungen genutzt werden. Aktuelle Erkenntnisse besagen, dass passive Gelenkmobilisationen die Fähigkeit der Muskelfunktion unmittelbar verändern können [42].
Um die Wirkung manueller Techniken zu erklären, können wir die Ziegelmauer verwenden [43], [44] was aus dem Maitland-Konzept bekannt ist. Auf der linken/theoretischen Seite könnte der Schmerz durch systemische neurophysiologische Reaktionen gehemmt werden, die durch eine mechanische Kraft wie Mobilisierung ausgelöst werden [45], [46]. Die Erforschung der neurophysiologischen Auswirkungen z. B. der Wirbelsäulenmanipulation ist noch nicht abgeschlossen. Neurophysiologische Reaktionen könnten zentrale neuroplastische Veränderungen, Veränderungen der Erregbarkeit der Motoneuronen, erhöhte Muskelkraft, verbesserter kortikaler Antrieb, Aktivierung des absteigenden Schmerzmodulationskreises und zentrale Sensibilisierung sein [47].
Auf der rechten/klinischen Seite der Backsteinmauer [43], [44] Wir untersuchen eine Region auf Steifheit oder Schmerzen, wo wir eine Mobilisierung durchführen könnten. Darüber hinaus suchen wir nach Kraft- und/oder Leistungsverlusten, verminderter Ausdauer oder Propriozeption, für deren Beeinträchtigung wir ein Trainingsprogramm festlegen können. Wenn der Patient Angst vor Bewegung hat, muss er geschult werden.
Schlussfolgerung
Es gibt mäßige Hinweise darauf, dass die Mobilisierung nicht nur die Mobilität, sondern manchmal auch das dynamische Gleichgewicht oder die Kraft verbessert, was zu einem effizienteren Training führt. Wenn es wirklich einen Effekt auf die motorische Aktivität gab, ist bei jedem Patienten eine angemessene Neubewertung vor und nach der Mobilisierung erforderlich, um die Hypothese zu bestätigen [48].
Es werden weitere Studien empfohlen, um die mittel- und langfristigen Auswirkungen zu untersuchen.
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Wichtigste Punkte Um einen Rückfall bei Patienten mit CAI zu verhindern, ist eine spezifische, patientenzentrierte Schulung unerlässlich. Es gibt mäßige Hinweise darauf, dass die Mobilisierung von Talus-, Cuboid-, Tarsal- oder Metatarsalgelenken eine nützliche Behandlungsoption ist, um die motorische Aktivität des Fußes zu verbessern und ein effizienteres Training zu ermöglichen. Die Auswirkungen müssen durch eine angemessene Neubewertung bestätigt werden. Eine zusätzliche Mobilisierung zum Training kann effizienter sein als Training allein. Mobilisierung ist nie eine alleinige Behandlung und muss mit gezieltem Training zur Verbesserung der Stabilität kombiniert werden. |
REFERENZEN
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Kommentare
3. It is logical, that a patient is not becoming stronger with mobilization. However, there is evidence, for short-term neurophysiological changes - in AMI it is recommended to address the underlying pathology (pain, effusion, dysfunction). It is more about better activation than \"strength\", but in re-assessments “strength tests” are used - this could lead to misunderstandings. These so-called “strength tests” test the patient’s capacity, which can be affected by different factors including inhibition, pain anticipation, fear, beliefs, lack of sleep, lack of motivation… and so on. These re-assessments have to be interpreted within a clinical reasoning – like all other parameters.
It is important to communicate to the patient, that this is a short-term improvement of activation, to train more efficiently – because becoming stronger is only possible with training.
We always have to examine each patient individually, within the bio-psycho-social context. Targeted to his goals and our findings we plan the rehab, for an efficient management continuous assessment/re-assessment is crucial, to not be stuck with ineffective mobilizations or exercises. If doing so, we can accompany the patient gradually back to activity and participation, and if we act smart enough, we also keep an eye on prevention.
2. Yes, there are always some asymmetries in the human body, some could be a contributing factor, some not. As long as the patient is limited in his/her activities due to decreased dorsiflexion, it should be addressed during therapy and integrated into self-management. If missing dorsiflexion is impairing tests for return-to-sports, it still has to be in the treatment plan – as prevention is a very important factor. Risk factors are for example previous ankle sprains, poor rehab, poor dynamic balance/strength, therefore, the modifiable factors have to be kept in mind. As dorsiflexion is just one out of many tests – for example there are also endurance, balance, strength, jump and agility tests - the patient will not only be focused on mobility. If the patient has reached his goals, if has no participation limits anymore, there is no need to address mobility anymore.
Part 3 will follow in the next comment
1. As already written, mobilization can be ONE part of the puzzle. If we have a puzzle with 20 pieces, it becomes a very small part of the management! We have to examine the patient thoroughly, to decide if we start with mobilization in our management or with an active approach only - it depends always from the findings and is individual in every patient. Mobilization can be used as long as there is a meaningful short-term effect in the re-assessment. As soon as there is no change anymore in the re-assessment, we don’t need to apply mobilizations anymore. Active exercises are prescribed from day 1. Every patient will be asked about the main problem and goals. These goals are on participation level such as hiking with friends, playing football or taking part at a gymnastics competition. Therefore, exercises and management are targeted to these goals, and of course therapy will be sport-specific or participation-specific. So, every patient will have an individualized approach directed to her/his needs. Usually, the frequency of therapy sessions decreases during the rehabilitation time, in the end phase we adapt their exercise programme during therapy and they are training individually and know strategies for training and load variations, which leads them back into autonomy. Participation is an important goal, but also prevention to avoid recurrence should be present during rehab.
Part 2 follows in the next comment
1. Mobilization as part of the puzzle
I agree that mobilization, in the presence of hypomobility or pain, can open a temporary window to enable more efficient loading. However, in clinical practice, this “window” too often becomes the room we stay locked in — a strategy that risks fostering therapeutic dependency. Given the evidence showing comparable outcomes between active exercise and manual techniques, one might argue that our goal should be to make the patient as independent from us as possible.
2. The focus on ROM risks becoming a clinical fetish
I’m struck by how much attention is placed on joint range of motion, without considering that many patients can be “fully functional despite limited dorsiflexion.” This is a key concept: functional performance (running, jumping, walking) does not necessarily require full ROM restoration. From this perspective, shifting the focus toward function and perceived disability, as international guidelines recommend, is often more meaningful for the patient.
3. The idea that a passive intervention “increases strength” should be treated cautiously
You suggest that mobilization may improve strength or muscle activity. While short-term neurophysiological changes may occur, I find it unlikely that a passive input can lead to a clinically meaningful increase in muscle strength. Strength is built through progressive loading, effort, adaptation, and active engagement. Confusing “activation” or “cortical excitability” with true strength gains may be misleading—especially for less experienced clinicians.
In summary, I appreciate the intention to present a nuanced and updated view of mobilization. But I believe it’s always worth asking ourselves:
“Does this intervention truly enhance the person’s autonomy and partecipation?
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