Sprechen wir von Core-Stabilität? Oder ist lumbale Bewegungskontrolle der richtige Begriff?

Im Jahr 2021 hatte ich das Glück, von den Autoren der Studie "Lumbar movement control in non-specific chronic low back pain: Evaluation of a direction-specific battery of tests using item response theory" (Adelt, et al.) ausgewählt, an ihrer Studie als Prüfer teilzunehmen. Diese Teilnahme gab mir die Möglichkeit, meine Kenntnisse und mein Verständnis im Bereich der motorischen Kontrolle zu aktualisieren.

In diesem Blog möchte ich meine Erfahrungen mit Ihnen teilen und Ihnen einen Einblick in dieses für NMSK-Therapeuten relevante Thema geben.Hintergrund der Studie

Lumbalgie stellt nach wie vor eine große Belastung dar. Mehr als 85% der Patienten leiden unter unspezifischen LWS-Schmerzen mit multifaktoriellen Ursachen, zu denen auch eine schlechte lumbale motorische Kontrolle (LMC) gehört. Obwohl es bis heute keine eindeutige und allgemein akzeptierte Definition von LMC gibt, akzeptieren die meisten Quellen die Definition, bei der LMC als die Fähigkeit angesehen wird, Bewegungen in der Lendenwirbelsäule aktiv zu kontrollieren, während gleichzeitig Bewegungen in anderen Bereichen erzeugt werden (Hides et al. 2001; Saragiotto et al., 2016). Bei einer schlechten LMC kann eine übermäßige Gewebebelastung zu Verletzungen führen (Sahrman et al., 2017).

Warum die Item-Response-Theorie (IRT)?

Die Studie verwendet die so genannte Item Response Theory, die von Thomas Schöttker-Königer, einem der Autoren, erläutert wird:

Wenn verschiedene Tests dasselbe messen, müssen Sie die Testergebnisse zusammenfassen. Im Fall der lumbalen Bewegungskontrolle werden alle Tests als latente Konstrukte bezeichnet. Das bedeutet, dass das Konstrukt nicht direkt durch einen einzigen Test beurteilt werden kann, sondern verschiedene Tests erforderlich sind.

Die Tests der LMC werden binär ausgewertet (richtig/nicht richtig). Dies könnte ein Grund dafür sein, die IRT anstelle der klassischen Testtheorie zu verwenden.

Ein Vorteil des IRT scheint die Möglichkeit zu sein, das dem Patienten zugrunde liegende Konstrukt (hier die lumbale Bewegungskontrolle) zu beurteilen. Es müssen nicht alle Tests der Batterie durchgeführt werden, was in der täglichen Praxis oft nicht möglich ist. Wenn die Schwierigkeit eines Tests bekannt ist, kann man mit einer gewissen Toleranz (Eindeutigkeit) bestimmen, wie gut der Patient abschneidet.

Die Ziele der Studie waren:

• Wird LMC am besten richtungsspezifisch oder eindimensional gemessen?
• Validierung einer Testbatterie zur Messung von LMC
• Quantifizierung der Fähigkeit von Patienten mit NSCLBP zur aktiven Kontrolle von Bewegungen der Lendenwirbelsäule

Zwischen April und September 2019 rekrutierten 21 Manualtherapeuten aus 19 ambulanten PT-Kliniken in Deutschland und Österreich insgesamt 277 Patienten mit NSCLBP.

Die Physiotherapeuten, die an der Studie teilnahmen, erhielten eine spezielle Schulung in Form von schriftlichen Unterlagen und viel videobasiertem Material mit sehr ausführlichen Beschreibungen der verschiedenen Testpositionen.

Vor der körperlichen Untersuchung zur Überprüfung der motorischen Kontrolle wurden in der Studie die folgenden Instrumente zur Bewertung des Bewegungsgefühls und der LWS-Merkmale eingesetzt:

• Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ): Schmerzbezogene Angst
• Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ): gestörte Körperwahrnehmung
• Numerische Bewertungsskalen: Schmerzbedingte Beeinträchtigung bei täglichen Aktivitäten, Schmerzintensität und Bewegungsempfinden

Die folgenden 15 Tests für LMC wurden bewertet (4 Items für Extension, 4 für Flexion und 5 Items für laterale Flexion/Rotation).

(Bilder und Tabellen werden mit Genehmigung der Autoren verwendet)

Mehr als 80% aller Teilnehmer zeigten mindestens eine falsche Richtung der LMC.

Die 15 Tests bestehen aus 15 Items mit unterschiedlicher Richtung und Schwierigkeitsgrad. Die Testbatterie zeigt, dass Flexionskontrolltests weniger schwierig sind als Extensionskontrolltests. Rotationsspezifische Tests sind die schwierigsten und weisen die höchste Standardabweichung (SD) auf, die schlechter als der Durchschnitt ist.

Für das Screening kann eine Auswahl der empfindlichsten Tests zur Feststellung einer schlechten motorischen Kontrolle gewählt werden:

Für die Beugung	"Rückwärtsschaukeln in der Vier-Punkt-Kniehaltung"
Für die Verlängerung	"Beine anheben und in Rückenlage halten"
Für Rotation/Lateralflexion	"Einfache Hüftdrehung in Bauchlage"

Jede Richtung der LMC sollte separat geprüft werden. Dies ist vielleicht der offensichtlichste Unterschied zu anderen Prüfverfahren.

Ein Test wurde als "fehlerhaft" eingestuft, wenn die Bewegung der Lendenwirbelsäule nach dem subjektiven Urteil eines geschulten Prüfers zu früh und/oder zu stark in eine bestimmte Richtung (Extension, Flexion oder Rotation/Lateralflexion) erfolgte. Die Entscheidung über einen fehlerhaften Test basierte auf der Einschätzung des Auges. Die Einschätzung des Testergebnisses durch das Auge war im Protokoll festgelegt.

Kritische Aspekte

Der Prüfer definierte den Test als richtig oder falsch, indem er ihn mit dem Auge schätzte, was für weniger erfahrene Physiotherapeuten schwierig sein könnte. Eine Kontrollgruppe ohne lumbale Symptome fehlte in der Studie.

Vergleich mit anderen Studien

Andere Autoren wie Luomajoki et al. (2008) postulierten ein Testverfahren, das zwischen Patienten mit und ohne LBP unterscheidet. Die Patienten zeigten 2,21 falsche Tests im Vergleich zu 0,75 in der gesunden Kontrollgruppe. Sie testeten etwa die gleiche Anzahl von Teilnehmern (210) und 12 Untersucher nahmen daran teil. Die Tests wurden nicht in verschiedene Bewegungsrichtungen aufgeteilt.

Diese große Anzahl von Patienten repräsentiert einen guten Querschnitt von Patienten mit NSCLBP im Vergleich zu anderen Studien mit weniger Patienten, obwohl eine große Anzahl von Untersuchern eine große subjektive Fehlentscheidung oder eine falsche Entscheidung bezüglich der Testauswertung verursachen könnte.

Wattananon et al. (2021) veröffentlichten eine Studie zur lumbalen motorischen Kontrolle mit nur 8 Patienten und 8 gesunden Probanden und kamen zu einem völlig anderen Ergebnis.

Sie testeten die aktive Hüftrotation in Bauchlage; dieser Test wurde in der Studie von Adelt als sehr empfindlich eingestuft. Teilnehmer mit LBP verwendeten eine lumbopelvine Versteifungsstrategie zur Haltungskontrolle, um schmerzhafte Strukturen zu schützen. Der Mittelwert dieser Testergebnisse steht im Widerspruch zu den Ergebnissen der Studie von Adelt.

In dieser Studie fand eine konsekutive Rotationsbewegung im Rücken nicht statt, weil die Patienten ihre Lendenwirbelsäule zum Schutz versteiften. Die Studie von Adelt et al. würde dieses Ergebnis als "korrekt" einstufen. Sie würden davon ausgehen, dass Patienten mit NSCLBP ihre Lendenwirbelsäule rotieren, während sie die Hüfte drehen, und dass sie nicht in der Lage sind, diese konsekutive Bewegung zu kontrollieren.

In der umfangreichen Literatur zu diesem Thema werden mehrere Tests erwähnt. Entscheidend ist, die für den Patienten am besten geeigneten Tests zu finden. Interessanterweise bietet ein Artikel von Hides et al. (2019) einen Überblick über verschiedene Ansätze für das Management von Patienten mit Kreuzschmerzen, ohne chronische Kreuzschmerzpatienten zu erwähnen! Erfahrungsgemäß werden Beeinträchtigungen der lumbalen Bewegungskontrolle am häufigsten bei Patienten mit einer langen Vorgeschichte von Rückenschmerzen beobachtet.

Hides et al. (2019) beschreibt: Beeinträchtigungen des Bewegungssystems; Mechanische Diagnose und Therapie; Motorisches Kontrolltraining und das Modell der integrierten Systeme. Die zugrundeliegende Annahme ist, dass die Art und Weise, wie eine Person ihren Körper "benutzt" und ihr Gewebe belastet, mit der Entwicklung und Aufrechterhaltung ihres Zustands zusammenhängt. Meiner Meinung nach ein sehr interessanter Artikel, der in einem weiteren Blog hervorgehoben werden sollte.

Allgemeine Zusammenfassung des Artikels von Hides: "Es gibt keine Beweise, die einen Behandlungsansatz gegenüber einem anderen unterstützen". "Die zuverlässige Identifizierung von Mitgliedern von Untergruppen, für die es vorhersagbar wirksame, subgruppenspezifische Behandlungen gibt, beginnt jedoch mit dem Prozess der Identifizierung einer standardisierten Behandlung für Mitglieder dieser Untergruppe." (Hides et al 2019, Saragiotto et al 2017)

Sind wir sicher, dass wir standardisierte Behandlungen wollen?

uns alle bei der Suche nach Untergruppen und relevanten Behandlungsoptionen für Patienten mit LMC und NSCLBP zu sehen.

Oder suchen Sie Patienten mit Problemen der Kernstabilität? Konsultieren Sie die Publikationen von Frau Klein-Vogelbach!!!

Literatur:

Adelt, E., Schoettker-Koeniger, T., Luedtke, K., Hall, T., Schäfer, A., 2021. Lumbale Bewegungskontrolle bei unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen: Evaluation einer richtungsspezifischen Testbatterie mittels Item-Response-Theorie. Muskuloskelettal Wissenschaft und Praxis 55 (2021) 102406

Luomajoki, H., Koll, J., de Bruin, ED., Airaksinen, O., 2008. Bewegungskontrolltests für den unteren Rücken; Bewertung des Unterschieds zwischen Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken und gesunden Kontrollpersonen. BMC Musculoskeletal Disorder. 9, 170-170

Wattananon, P., Siflies S.P., Wang, H.K., 2021. Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich verwenden Versteifungsstrategien, um die Bewegungskontrolle bei aktiver Hüftrotation in Bauchlage zu kompensieren: A cross-sectional study. Zeitschrift für Rücken- und muskuloskelettale Rehabilitation-1, 1-10

Hides, J. Donelson, R., Lee, D., Prather, H., Sahrmann, S., Hodges, P,. Juni 2019. Konvergenz und Divergenz zwischen übungsbasierten Ansätzen zur Behandlung von Kreuzschmerzen, die die motorische Kontrolle berücksichtigen. Journal of Orthopaedic & Sports physical therapy, Band 49, Nummer 6

Sahrmann S, et al. Diagnose und Behandlung von Syndromen der Beeinträchtigung des Bewegungssystems. Braz J Phys Ther. 2017 Nov-Dec; 21(6): 391-399Saragiotto Bruno T, Maher Christoph G. , Yamato Tiê P Costa Leonardo O P Costa Luciola C. Menezes , Ostelo Raymond W J G Macedo Luciana G.  Motorische Kontrollübungen bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen. Cochrane Database Syst Rev 2016 Jan 8;2016(1)

Saragiotto Bruno T., Maher Chris G., Hancock Mark J., Koes Bart W. Subgrouping Patients With Nonspecific Low Back Pain: Hope or Hype? J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(2):44-48.

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